Sarcopenia: una guía completa sobre la salud hormonal

Descubre cómo la sarcopenia y la salud hormonal afectan a tu cuerpo. Comprende su impacto en la masa muscular y el bienestar general.

Resumen

En esta publicación educativa, les presento un enfoque integral y basado en la evidencia para el apoyo oncológico y el envejecimiento saludable, que combina fisiología, medicina del estilo de vida y atención quiropráctica. Explico por qué mantener la masa muscular magra, la flexibilidad metabólica, el ritmo circadiano y el equilibrio autonómico son fundamentales durante el tratamiento del cáncer y a lo largo de la vida. Analizo cómo el tiempo sin terapia afecta al cerebro y al cuerpo, por qué la pregunta de "un año o dos" es errónea para muchas decisiones de supervivencia y cómo las pruebas centradas en el paciente permiten tomar decisiones más seguras. Explico el papel del entrenamiento de fuerza, el sueño, la modulación del estrés, la salud mitocondrial y la nutrición en la supervivencia al cáncer y el deterioro relacionado con la edad. A lo largo del texto, reflexiono sobre observaciones clínicas de mi práctica y plataforma, y ​​muestro cómo los métodos quiroprácticos integrales complementan la atención oncológica mediante herramientas modernas basadas en la evidencia. Aprenderán la justificación fisiológica de cada intervención y verán cómo se puede elaborar un plan coordinado con el equipo oncológico para proteger la función, reducir la carga de síntomas y mejorar la calidad de vida.

Introducción: De la confusión a la claridad en oncología y envejecimiento.

He acompañado a muchos pacientes y sus familias en situaciones donde la complejidad abruma la sala: opiniones divergentes, instrucciones incompletas y la sensación de que "no funciona". Comprendo esa incertidumbre. Mi función, como profesional clínico con títulos de DC, APRN, FNP-BC, CFMP, IFMCP, ATN y CCST, es traducir la ciencia en un camino claro y accesible. Me baso en métodos de investigación modernos, armonizados con la práctica clínica, e integro la atención quiropráctica integral en un plan integral que respeta los límites y las prioridades de la oncología.

A continuación, les presento un recorrido estructurado por conceptos que suelen parecer inconexos en una conversación: composición corporal y supervivencia; dinámica cerebral y hormonal dependiente del tiempo; sueño y equilibrio autonómico; movimiento y biología mitocondrial; y toma de decisiones en colaboración con su oncólogo. Explicaré el porqué de cada técnica y protocolo para que puedan comprender cómo se interrelacionan.

Optimización de la masa corporal magra en el tratamiento del cáncer y el envejecimiento saludable.

Punto clave: Preservar y desarrollar masa muscular magra.

• Por qué importa

• • El músculo esquelético es un órgano metabólico. Regula la glucosa, sintetiza mioquinas antiinflamatorias y mantiene la independencia funcional. La pérdida de masa muscular (sarcopenia) se asocia con una menor tolerancia a la quimioterapia, mayor toxicidad y peor supervivencia en diversos tipos de cáncer (Baracos et al., 2018; Prado et al., 2021).
  • En el envejecimiento saludable, la sarcopenia acelera la fragilidad, las caídas, la resistencia a la insulina y el deterioro cognitivo a través de una menor eliminación de glucosa y una alteración de la señalización de las citoquinas (Cruz-Jentoft y Sayer, 2019).

• Fundamentos fisiológicos

• • El músculo actúa como un sumidero de glucosa a través de la translocación de GLUT4 durante y después de la contracción, lo que mejora la sensibilidad a la insulina durante un período de hasta 24 a 48 horas.
  • La contracción libera mioquinas (por ejemplo, IL-6 de forma pulsátil y antiinflamatoria; irisina) que interactúan con las células inmunitarias, el tejido adiposo y el cerebro, fomentando la neuroplasticidad y reduciendo la inflamación crónica (Pedersen y Febbraio, 2012).
  • La biogénesis mitocondrial y la mejora de la fosforilación oxidativa reducen la liberación de especies reactivas de oxígeno y mejoran la resistencia a la fatiga.

• Estrategias basadas en evidencia

• • Entrenamiento de resistencia progresiva en 2-3 sesiones por semana, haciendo hincapié en movimientos compuestos de intensidad moderada, ajustado a la etapa del tratamiento y la carga de síntomas (Campbell et al., 2019).
  • Distribución adecuada de proteínas (0.3 g/kg/comida repartida en 3-4 comidas) con una ingesta total de 1.2-1.6 g/kg/día en la mayoría de los adultos mayores y muchos pacientes oncológicos, salvo contraindicación (Morton et al., 2018; Bauer et al., 2013).
  • Fuentes ricas en leucina y aminoácidos esenciales para estimular la vía mTOR y favorecer la síntesis de proteínas musculares después del ejercicio.
  • Atención quiropráctica integral: movilización segura de la columna vertebral y las articulaciones de las extremidades para mantener la amplitud de movimiento y reducir el dolor; técnicas de tejidos blandos para mejorar la calidad del movimiento; reeducación neuromuscular para perfeccionar los patrones motores; y progresión de ejercicios personalizada para preservar la musculatura bajo supervisión oncológica. En personas con predisposición al linfedema, coordinamos con oncólogos y terapeutas especializados en linfedema para ajustar la carga y la compresión.

• Porque esto funciona

• • Al priorizar la musculatura, elevamos el límite fisiológico para afrontar los efectos secundarios del tratamiento, mantenemos la independencia y conservamos la resiliencia del sistema inmunometabólico.

El tiempo y el cerebro: por qué la comparación entre "un año" y "dos" a menudo no da en el clavo.

Punto clave: El tiempo que se pasa con o sin terapia altera los parámetros neuroendocrinos y el tono autonómico; el cerebro y el cuerpo no vuelven a la normalidad simplemente como en un reloj.

• Fundamentos fisiológicos

• • La exposición crónica a la terapia, el estrés o la supresión hormonal modifican los ejes hipotalámico-hipofisarios (HPA, HPG, HPT). La adaptación neuroplástica implica que la interrupción del tratamiento no restablece automáticamente la función en "uno o dos años" para todos los pacientes (McEwen y Akil, 2020).
  • El sistema nervioso autónomo (SNA) se adapta al estrés crónico con predominio simpático, caracterizado por niveles elevados de catecolaminas, una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) y fragmentación del sueño.
  • Las citoquinas inflamatorias atraviesan la barrera hematoencefálica y alteran la arquitectura del sueño y la cognición (Dantzer et al., 2008).

• Implicaciones clínicas

• • Cuando un paciente interrumpe un tratamiento, la pregunta no es simplemente cuánto tiempo esperar. La verdadera pregunta es: ¿Qué biomarcadores se están acercando a los valores basales? ¿Se está recuperando la arquitectura del sueño? ¿Está mejorando el equilibrio del sistema nervioso autónomo? ¿Los indicadores cognitivos y energéticos están evolucionando favorablemente?
  • Las medidas objetivas (variabilidad de la frecuencia cardíaca, actigrafía, patrones de cortisol matutino, función tiroidea, perfiles de hormonas sexuales cuando corresponda, marcadores inflamatorios como la PCR/IL-6) ayudan a determinar la preparación, no los calendarios arbitrarios.

• Adaptación quiropráctica integral

• • Empleamos técnicas graduales de movimiento, respiración y terapias manuales para aumentar el tono vagal y reducir la señalización nociceptiva que perpetúa la actividad simpática.
  • Alineamos la progresión de la atención con señales objetivas de recuperación, en lugar de con plazos fijos.

Sueño, ritmo circadiano y recuperación tras una noche de sueño reparador

Punto clave: El sueño reparador es una modalidad terapéutica.

• Por qué el sueño es importante en oncología y envejecimiento.

• • El sueño de ondas lentas y el sueño REM favorecen la consolidación de la memoria, la eliminación glinfática, la orquestación inmunitaria (incluida la actividad de las células NK) y la pulsatilidad de la hormona del crecimiento para la reparación de los tejidos (Irwin, 2015).
  • La alteración del ritmo circadiano se asocia con inflexibilidad metabólica, resistencia a la insulina y peores resultados en el tratamiento del cáncer en trabajadores por turnos (Papantoniou et al., 2016).

• Fundamentos fisiológicos

• • El núcleo supraquiasmático (NSQ) coordina los relojes periféricos a través de la exposición a la luz, los periodos de alimentación y la actividad.
  • La desregulación de los ritmos de melatonina y cortisol perjudica la función mitocondrial y la sincronización del sistema inmunitario.

• Acciones prácticas basadas en la evidencia

• • Luz: la exposición a la luz exterior por la mañana, dentro de los 60 minutos posteriores a despertarse, mejora la sincronización circadiana; la luz tenue por la noche protege la melatonina.
  • Sincronización: mantener horarios regulares para dormir, despertarse y comer estabiliza los relojes biológicos periféricos.
  • Temperatura: Un ambiente fresco y oscuro para dormir favorece la producción de melatonina y el sueño de ondas lentas.
  • Respiración y activación parasimpática: 4, 7, 8 o 6 respiraciones por minuto antes de acostarse aumentan la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC).
  • Si se encuentra bajo tratamiento oncológico activo, coordine cualquier suplemento (por ejemplo, melatonina) con el equipo de oncología, dadas las posibles interacciones farmacológicas y los protocolos individualizados.

• Adaptación quiropráctica integral

• • La terapia manual puede reducir el tono simpático y aliviar las causas musculoesqueléticas de la excitación nocturna.
  • Por la noche, enseñamos respiración diafragmática y secuencias de movilidad suave para facilitar el predominio del sistema parasimpático.

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*Disfunciones hormonales* Evaluación y tratamientos - Vídeo

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Flexibilidad metabólica: glucosa, insulina y salud mitocondrial

Punto clave: La flexibilidad metabólica es fundamental para la resistencia durante el tratamiento y el envejecimiento.

• Fundamentos fisiológicos

• • Las mitocondrias cambian de fuente de combustible (glucosa, ácidos grasos, cetonas) según la demanda y la disponibilidad. La fatiga relacionada con la quimioterapia suele estar vinculada al estrés mitocondrial y a la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS).
  • La sensibilidad a la insulina es fundamental; la captación de glucosa por el músculo esquelético representa la mayor parte de la eliminación posprandial.

• Estrategias

• • El entrenamiento aeróbico en la zona 2 (60-70% de la frecuencia cardíaca máxima) mejora la densidad mitocondrial y la oxidación de grasas, reduciendo así la acumulación de lactato a una carga de trabajo determinada (San-Millán y Brooks, 2018).
  • Intervalos (según tolerancia) para estimular el VO2máx y la función endotelial.
  • Periodización nutricional: aporte proteico adecuado; comidas ricas en fibra y de bajo índice glucémico; ingesta prudente de carbohidratos, programada en torno al entrenamiento para favorecer la tolerancia y la recuperación.
  • Micronutrientes y alimentos beneficiosos para las mitocondrias: bayas ricas en polifenoles, té verde, crucíferas; asegurar un aporte adecuado de magnesio, vitaminas del grupo B y omega-3 según la evaluación dietética.

• Adaptación quiropráctica integral

• • La evaluación del movimiento identifica los cuellos de botella biomecánicos que limitan el trabajo aeróbico. Las medidas correctivas permiten a los pacientes acumular de forma segura un volumen aeróbico terapéutico.

Toma de decisiones con su oncólogo: pruebas, seguimiento y trabajo en equipo.

Punto clave: Toma decisiones basándote en datos, no en suposiciones.

• Qué preguntar y por qué

• • “¿Qué análisis de laboratorio e imágenes permitirán controlar el efecto del tratamiento y los efectos secundarios?” Ejemplos: hemograma completo con diferencial para evaluar el estado de la médula ósea; perfil metabólico completo para evaluar la función de los órganos; marcadores inflamatorios; marcadores tumorales cuando estén validados para su tipo de cáncer; densitometría ósea (DEXA) para evaluar la composición ósea y corporal; parámetros cardiopulmonares si se siguen regímenes cardiotóxicos.
  • “¿Cuál es el plan si los marcadores varían?” Los umbrales preestablecidos reducen la confusión durante los picos de síntomas.
  • “¿Cómo se adaptan las modalidades de apoyo a mi régimen?” Coordinamos la programación en función de los ciclos de infusión, los valores mínimos de concentración plasmática y el riesgo de neuropatía.

• Mitos relacionados con el tiempo que conviene evitar

• • La frase "Espera un año y te sentirás normal" no es una regla. El cerebro y el cuerpo se recuperan según ritmos biológicos determinados por parámetros, la recuperación del sueño y las pruebas funcionales.

• Adaptación quiropráctica integral

• • Me comunico con el servicio de oncología para documentar las contraindicaciones, los plazos y las precauciones (por ejemplo, los umbrales de trombocitopenia para la terapia manual, las localizaciones de las metástasis óseas que se deben evitar con movimientos de alta velocidad).
  • Utilizamos resultados objetivos: escalas de dolor, amplitud de movimiento, pruebas de fuerza, velocidad de la marcha, prueba de sentarse y levantarse, variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), actigrafía y el Sistema de Información de Medición de Resultados Reportados por el Paciente (PROMIS, por sus siglas en inglés).

La paradoja de la juventud y la vejez: la edad no es la única variable.

Punto clave: La edad cronológica y la edad fisiológica son diferentes.

• Observaciones

• • He observado que pacientes de casi 80 años demuestran mayor resiliencia que personas más jóvenes debido a una mayor masa muscular, mejores hábitos de sueño y un mayor apoyo social. Por el contrario, los adultos jóvenes pueden presentar baja masa muscular, alteraciones del ritmo circadiano y altos niveles de estrés, lo que puede reducir su tolerancia al tratamiento.

• Mecanismos

• • La carga alostática —el desgaste acumulativo provocado por los factores estresantes— puede ser mayor en pacientes jóvenes debido al síndrome metabólico, la inactividad o la falta de sueño. La desregulación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y la inflamación crónica reducen la reserva fisiológica.

• Implicaciones clínicas

• • Evaluamos marcadores de edad biológica: composición corporal, fuerza de agarre, velocidad de la marcha, variabilidad de la frecuencia cardíaca y tono inflamatorio. El tratamiento se adapta a la fisiología, no a la fecha de nacimiento.

Equilibrio autonómico, dolor y “despertar”

Punto clave: La activación simpática crónica dificulta la recuperación; la activación del nervio vago es terapéutica.

• Por qué los pacientes “despiertan” después de suspender la terapia.

• • Algunas terapias enmascaran los síntomas o modulan la neurotransmisión. Al suspenderlas, el sistema nervioso puede volver a manifestar dolor o fatiga antes de recuperar el equilibrio. Esto no es un fracaso; es una transición que requiere apoyo.

• Fisiología

• • La nocicepción, la sensibilización central y la activación glial amplifican la señalización del dolor.
  • La disminución de la sensibilidad del barorreflejo y de la variabilidad de la frecuencia cardíaca se correlaciona con la persistencia del dolor y la fatiga.

• Enfoque de tratamiento

• • La terapia manual quiropráctica integrativa reduce la información nociceptiva periférica y mejora la mecánica articular, disminuyendo así el impulso central para el dolor.
  • Los ejercicios de respiración, la biorretroalimentación y la exposición gradual reeducan al sistema nervioso autónomo para que sea más flexible.
  • La higiene del sueño y la luz se combinan para estabilizar los ritmos circadianos.

Fuerza, equilibrio y “perderse la sección de percusión”

Punto clave: No olvides el ritmo fundamental: la constancia.

• La “línea de percusión”.

• • En mi clínica, los pacientes que progresan mantienen una rutina predecible: ejercicios cortos y constantes, comidas regulares y un horario de sueño regular. La constancia sincroniza la biología.

• Plan práctico

• • Programa tres puntos de referencia diarios: movimiento, comidas y exposición a la luz.
  • Crea una rutina de "dosis mínima efectiva" para los días malos: entre 10 y 15 minutos de movilidad suave y ejercicios de respiración pueden mantener el impulso.

• ¿Por qué funciona?

• • Los sistemas biológicos favorecen la predictibilidad. La consistencia reduce la carga alostática y estabiliza los ritmos hormonales.

Masa corporal magra, salud ósea y contexto hormonal

Punto clave: La salud ósea y muscular están interrelacionadas, especialmente en los cánceres sensibles al sistema endocrino.

• Fisiología

• • La tracción muscular sobre el hueso estimula la mecanotransducción a través de los osteocitos, lo que favorece la acumulación ósea. Las terapias endocrinas pueden acelerar la pérdida ósea; por lo tanto, es fundamental tomar medidas para contrarrestarla.

• medidas prácticas

• • Entrenamiento de resistencia con carga adecuada.
  • Adecuación nutricional: calcio, vitamina D, proteínas.
  • Seguimiento mediante DEXA para cuantificar los cambios y ajustar las intervenciones.
  • Función quiropráctica integral: estrategias de carga articular adaptadas a la densidad ósea y al riesgo de metástasis, evitando vectores de alto riesgo y preservando la función.

Protocolos centrados en el paciente: Por qué realizamos pruebas antes de hacer conjeturas

Punto clave: Las pruebas previenen errores y brindan seguridad al equipo.

• Ejemplos de pruebas y lo que nos dicen

• • DEXA con medición de la masa magra apendicular: detecta la sarcopenia y monitoriza la eficacia de la intervención.
  • Variabilidad de la frecuencia cardíaca y actigrafía: cuantificación del equilibrio autonómico y la arquitectura del sueño.
  • Pruebas de fuerza funcional: 5 repeticiones de sentarse y ponerse de pie; la fuerza de agarre está estrechamente relacionada con los resultados.
  • Análisis de sangre: hemograma completo, perfil metabólico completo, proteína C reactiva, glucosa/insulina en ayunas, perfil lipídico, ferritina, vitaminas D/B12, perfil tiroideo.

• Razonamiento

• • La atención basada en datos minimiza los riesgos y se ajusta a los estándares oncológicos. Además, ayuda a los pacientes a comprender su progreso y a mantener la motivación.

El papel de la educación: Transformando la confusión en acción.

Punto clave: La claridad reduce el miedo y mejora la adherencia.

• Lo que los pacientes necesitan escuchar

• Existe un plan. Nos coordinaremos con su oncólogo. Mediremos lo que importa. Avanzaremos a su ritmo. Priorizaremos la seguridad y la funcionalidad.

• Cómo nos comunicamos

• Planes escritos, listas de verificación sencillas y reevaluaciones programadas. Definimos indicadores verdes, amarillos y rojos para saber cuándo pausar o modificar el entrenamiento o la terapia manual.

Observaciones clínicas de la práctica

Tras años de práctica integradora y a través de mis publicaciones de contenido educativo y reflexiones sobre casos, emerge un patrón:

• Los pacientes que reciben entrenamiento de resistencia de forma temprana y constante mantienen la intensidad de la terapia con menos reducciones de dosis.
• La recuperación guiada por la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) previene los colapsos en aquellos que sufren fatiga cíclica durante las infusiones.
• La estabilización del sueño reduce la catastrofización del dolor y mejora la energía diurna en un plazo de 2 a 4 semanas de higiene circadiana específica.
• Las revisiones de casos en colaboración con oncólogos reducen los eventos adversos y aumentan la confianza del paciente, especialmente cuando presentamos protocolos claros de pruebas y mitigación de riesgos.

Para obtener información actualizada y prácticas basadas en casos, puede consultar mis publicaciones educativas y reflexiones clínicas aquí:

• Centro de práctica y formación: https://pushasrx.com/
• Actualizaciones profesionales y perspectivas de casos: https://www.linkedin.com/in/dralexjimenez/

Integrando todos los elementos: un marco de trabajo integrador de ejemplo

Este marco ilustrativo se adapta a cada diagnóstico y a las indicaciones del oncólogo.

• Assessment

• • Historial clínico, objetivos, cronograma del tratamiento, contraindicaciones.
  • Parámetros de referencia: DEXA, VFC, actigrafía, pruebas funcionales, análisis de laboratorio.

• Fase 1: Estabilizar y educar

• • Higiene del sueño y del ritmo circadiano; ejercicios de respiración; movilidad suave; modulación del dolor con terapia manual, según lo permita el sistema.
  • Conceptos básicos de nutrición: ingesta de proteínas, hidratación y fibra.

• Fase 2: Desarrollar capacidades

• • Entrenamiento de resistencia progresiva y trabajo aeróbico en la Zona 2.
  • Reeducación neuromuscular y enfoque en la calidad del movimiento.
  • Comunicación continua con el departamento de oncología sobre los cambios.

• Fase 3: Personalizar y mantener

• • Ajusta el entrenamiento en función de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, los síntomas y los resultados de laboratorio.
  • Abordar déficits específicos: equilibrio, marcha, apoyo para la neuropatía.
  • Reevaluar a intervalos definidos; refinar los objetivos y el plan de mantenimiento.

Por qué la atención quiropráctica integral es fundamental en el apoyo oncológico.

• La seguridad es lo primero, y la evidencia científica es fundamental: las técnicas y los plazos se adaptan a los riesgos oncológicos.
• Enfoque funcional: La terapia manual combinada con el ejercicio restaura el movimiento, lo que permite adherirse a recomendaciones de estilo de vida más amplias.
• Consciente del sistema nervioso: El cuidado fomenta intencionadamente la recuperación parasimpática, lo que potencia los beneficios para el sueño y el metabolismo.
• Coordinación: Trabajamos en equipo, documentamos cuidadosamente y compartimos resultados objetivos.

Perspectiva final

Ya sea que estés recibiendo tratamiento activo contra el cáncer o invirtiendo en un envejecimiento saludable, los principios son los mismos: proteger y desarrollar masa muscular magra, restaurar el sueño y el equilibrio autonómico, mejorar la flexibilidad metabólica y basar las decisiones en datos. El tiempo por sí solo rara vez resuelve adaptaciones fisiológicas complejas; la acción específica sí. La atención quiropráctica integral, cuando se integra en un marco oncológico colaborativo, ayuda a traducir la investigación en progresos diarios.

Referencias Seleccionadas

• Baracos, VE, Martin, L., Korc, M., Guttridge, DC y Fearon, KCH (2018). Caquexia asociada al cáncer. Nature Reviews Disease Primers. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.105
• Bauer, J., Biolo, G., Cederholm, T., et al. (2013). Recomendaciones basadas en la evidencia para una ingesta óptima de proteínas en la dieta de personas mayores. Nutrición Clínica. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2013.12.010
• Campbell, KL, Winters-Stone, KM, Wiskemann, J., et al. (2019). Pautas de ejercicio para supervivientes de cáncer: Declaración de consenso. CA: Revista de cáncer para clínicos. https://doi.org/10.3322/caac.21597
• Cruz-Jentoft, AJ y Sayer, AA (2019). Sarcopenia. La lanceta. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31138-9
• Dantzer, R., O'Connor, JC, Freund, GG, Johnson, RW y Kelley, KW (2008). De la inflamación a la enfermedad y la depresión. Nature Reviews Neuroscience. https://doi.org/10.1038/nrn2297
• Irwin, MR (2015). Por qué el sueño es importante para la salud: una perspectiva psiconeuroinmunológica. Annual Review of Psychology. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-010213-115205
• McEwen, BS, & Akil, H. (2020). Revisando el concepto de estrés. Neurobiología del estrés. https://doi.org/10.1016/j.ynstr.2020.100278
• Morton, RW, Murphy, KT, McKellar, SR, et al. (2018). Suplementación proteica y entrenamiento de resistencia: un metaanálisis. British Journal of Sports Medicine. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-097608
• Papantoniou, K., Pozo, OJ, Espinosa, A., et al. (2016). Trabajo en turno de noche y niveles de melatonina: una revisión sistemática. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health. https://doi.org/10.5271/sjweh.3594
• Pedersen, BK y Febbraio, MA (2012). Músculos, ejercicio y obesidad: El músculo esquelético como órgano secretor. Nature Reviews Endocrinology. https://doi.org/10.1038/nrendo.2011.153
• Prado, CM, Purcell, SA, Laviano, A., et al. (2021). Intervenciones nutricionales para tratar la baja masa muscular en el cáncer. The Lancet Oncology. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30725-1
• San-Millán, I., & Brooks, GA (2018). Evaluación de la flexibilidad metabólica mediante el intercambio de lactato. Metabolismo celular. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2018.07.012

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