Muchos tipos de artritis puede afectar la estructura y la función de los músculos, los huesos y / o las articulaciones, causando síntomas como dolor, rigidez e hinchazón. Si bien la artritis puede afectar comúnmente las manos, las muñecas, los codos, las caderas, las rodillas y los pies, también puede afectar las articulaciones facetarias que se encuentran a lo largo de la columna vertebral. Uno de los tipos más conocidos de artritis, conocida como artritis reumatoide o AR, es una enfermedad inflamatoria crónica de las articulaciones que se produce cuando el propio sistema inmunitario del cuerpo humano ataca la membrana sinovial que recubre las articulaciones. De acuerdo con el siguiente artículo, las imágenes de la columna vertebral en la artritis son fundamentales para su tratamiento adecuado.
Índice del contenido
La afectación espinal es frecuente en la artritis reumatoide (AR) y las espondiloartritis seronegativas (SpA), y su diagnóstico es importante. Por tanto, la RM y la TC se utilizan cada vez más, aunque la radiografía es el examen inicial recomendado. El propósito de esta revisión es presentar las características radiográficas típicas de los cambios espinales en la AR y la SpA, además de las ventajas de la resonancia magnética y la tomografía computarizada, respectivamente. Los cambios en la AR suelen localizarse en la columna cervical y pueden provocar una inestabilidad articular grave. La subluxación se diagnostica mediante radiografía, pero la resonancia magnética y / o la tomografía computarizada suplementarias siempre están indicadas para visualizar la médula espinal y el canal en pacientes con subluxación vertical, dolor de cuello y / o síntomas neurológicos. La SpA puede afectar a todas las partes de la columna. La espondilitis anquilosante es la forma más frecuente de SpA y tiene características radiográficas bastante características. En etapas tempranas, se caracteriza por cuadratura vertebral y condensación de las esquinas vertebrales, en etapas posteriores por osificaciones delgadas entre cuerpos vertebrales, fusión vertebral, artritis / anquilosis de articulaciones apofisarias y osificación de ligamentos que causan rigidez espinal. Las características de imagen de las otras formas de SpA pueden variar, pero a menudo ocurren osificaciones paravertebrales voluminosas en la SpA psoriásica. La resonancia magnética puede detectar signos de inflamación activa, así como cambios estructurales crónicos; La TC es valiosa para detectar una fractura.
Palabras clave: Columna vertebral, artritis, artritis reumatoide, espondiloartropatías
La columna vertebral puede estar involucrada en la mayoría de los trastornos inflamatorios que incluyen artritis reumatoide (RA), espondiloartritis seronegativas (SpA), artritis juveniles y trastornos menos frecuentes como artro-osteítis y SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis).
Durante la última década, el uso diagnóstico de la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) ha aumentado considerablemente, aunque la radiografía sigue siendo el examen inicial recomendado. Por lo tanto, es importante conocer los hallazgos radiográficos característicos de las artritis, además de las ventajas de la RM y la TC complementarias. Esta revisión se centrará en las diferentes características de la imagen y se concentrará en los cambios espinales inflamatorios más frecuentes observados en la AR y la SpA, respectivamente. Estas dos entidades muestran características de imagen algo diferentes, que es importante reconocer.
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que causa que el propio sistema inmune del cuerpo humano ataque y con frecuencia destruya el revestimiento de las articulaciones. Aunque comúnmente afecta las articulaciones pequeñas de las manos y los pies, la artritis reumatoide o AR puede afectar cualquier articulación en el cuerpo humano. El cuello o la columna cervical pueden verse afectados con mayor frecuencia que la parte baja de la espalda si la artritis reumatoide afecta las articulaciones de la columna vertebral.
Dr. Alex Jimenez DC, CCST
La afectación de la AR suele localizarse en la columna cervical, donde los cambios erosivos se observan predominantemente en la región atlantoaxial. La membrana sinovial inflamada y engrosada (pannus) puede aparecer alrededor del proceso odontoideo (guaridas) y causar erosión ósea y destrucción de los ligamentos circundantes, especialmente si está involucrado el ligamento posterior transverso. La laxitud o ruptura del ligamento transverso causa inestabilidad con un riesgo potencial de lesión de la médula espinal. La afectación de la AR cervical es una enfermedad progresiva y grave con una expectativa de vida reducida [1], por lo que su diagnóstico es importante [2, 3].
La radiografía de la columna cervical es obligatoria en pacientes con AR y dolor de cuello [3]. Debe incluir siempre una vista lateral en posición flexionada en comparación con una posición neutra además de vistas especiales de la zona de las guaridas para detectar cualquier lesión y / o inestabilidad (Fig. 1). Una proyección lateral suplementaria durante la extensión puede ser útil para evaluar la reducibilidad de la subluxación atlantoaxial posiblemente limitada por el tejido pannus entre el arco anterior del atlas y las guaridas.
La subluxación atlantoaxial anterior es la forma más frecuente de inestabilidad de la AR en la región occipitoatlantoaxial, pero también pueden producirse subluxación lateral, rotatoria y vertical. La definición de las diferentes formas de inestabilidad por radiografía es la siguiente [3].
Subluxación atlantoaxial anterior. Distancia entre la cara posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de las guaridas superior a 3 mm en posición neutra y / o durante la flexión (Fig. 1). Puede causar estenosis del canal atlantoaxial que se presenta como un intervalo atlanto-dental posterior <14 mm (fig. 1).
Subluxación atlantoaxial lateral y rotatoria. Desplazamiento de las masas laterales del atlas más de 2 mm con relación al eje y asimetría de las masas laterales con relación a las guaridas, respectivamente (Fig. 2). La subluxación rotatoria y lateral se diagnostica en radiografías anteroposterior (AP) de boca abierta. La subluxación anterior coexiste a menudo debido a la estrecha relación anatómica entre el atlas y el eje.
Subluxación atlantoaxial posterior. El arco anterior del atlas se mueve sobre el proceso odontoideo. Esto rara vez se ve, pero puede coexistir con la fractura de las madrigueras.
Subluxación atlanto-axial vertical también se conoce como impactación atlantoaxial, invaginación basilar o configuración craneal, y se define como la migración de la punta odontoide proximal a la línea de McRae correspondiente al agujero occipital. Esta línea puede ser difícil de definir en las radiografías, por lo que la subluxación vertical también se ha definido mediante varios otros métodos. La migración de la punta de la apófisis odontoides> 4.5 mm por encima de la línea de McGregor (entre la cara postero-superior del paladar duro y el punto más caudal de la curva occipital) indica subluxación vertical (Fig. 3).
Sin embargo, la aparición de la erosión de densidades puede dificultar la obtención de esta medición. Por tanto, el método de Redlund-Johnell se basa en la distancia mínima entre la línea de McGregor y el punto medio del margen inferior del cuerpo del eje en una radiografía lateral en posición neutra (fig. 3) [4]. Es posible que no siempre se obtenga visualización del paladar. Por tanto, se han introducido métodos sin madrigueras y / o el paladar como hitos [4]. El método descrito por Clark et al. (descrito en [4]) incluye la evaluación de la ubicación del atlas dividiendo el eje en tres porciones iguales en una radiografía lateral. La ubicación del arco anterior del atlas a nivel con el tercio medio o caudal del eje indica subluxación vertical (Fig. 3). Ranawat y col. han propuesto utilizar la distancia entre el centro del segundo pedículo cervical y el eje transversal del atlas en la apófisis odontoides (Fig. 3) [4]. Para obtener el diagnóstico de subluxación vertical se ha recomendado una combinación de los métodos de Redlund-Johnell, Clark y Ranawat (descritos en [4]). Si alguno de estos métodos sugiere subluxación vertical, se debe realizar una resonancia magnética para visualizar la médula espinal (Fig. 4). Con esta combinación de métodos, la subluxación vertical se perderá sólo en el 6% de los pacientes [4]. Es obligatorio diagnosticar subluxación vertical; esto puede ser fatal debido a la proximidad de las guaridas al bulbo raquídeo y la porción proximal de la médula espinal. Existe riesgo de compresión / lesión medular, especialmente en pacientes con inestabilidad en flexión acompañada de cambios erosivos en las articulaciones atlantoaxiales y / o atlantooccipitales, lo que provoca la subluxación vertical con protrusión de las guaridas hacia el agujero occipital (Figs. 4, 5). ).
Cambios subalaciales de la AR también se presentan en forma de artritis de las articulaciones apofisarias y / o uncovertebrales, apareciendo como estrechamiento y erosiones superficiales por radiografía. Puede causar inestabilidad en la región C2-Th1, que se observa principalmente en pacientes con artritis periférica crónica grave. La subluxación anterior es mucho más frecuente que la subluxación posterior. Se define como un deslizamiento hacia adelante de al menos 3 mm de una vértebra con respecto a la vértebra subyacente mediante radiografía que incluye una vista en flexión (Fig. 6). Los cambios son particularmente característicos en los niveles C3–4 y C4–5, pero pueden estar involucrados múltiples niveles, lo que produce una apariencia típica de “escalera de mano” en las radiografías laterales. La afección es grave si el diámetro del canal espinal sagital subaxial es <14 mm, lo que implica la posibilidad de compresión de la médula espinal [2]. La inestabilidad puede progresar con el tiempo, especialmente si la región C1-C2 se estabiliza quirúrgicamente (fig. 6) [5].
Los cambios tipo discitis y la erosión del proceso espinoso también pueden detectarse mediante radiografía en la AR, pero son relativamente raros, mientras que los cambios degenerativos concomitantes ocurren ocasionalmente (Fig. 1).
Las imágenes transversales en forma de CT y MRI eliminan las estructuras de sobreproyección y pueden mejorar la detección de los cambios de la AR. Los cambios óseos (erosiones, etc.) se pueden delinear claramente mediante CT [6]. Además, la IRM visualiza estructuras de tejidos blandos (pannus, médula espinal, etc.), signos de actividad de la enfermedad y secuelas de inflamación en forma de pannus fibroso. Estas ventajas de la TC y la RM en pacientes con afectación atlantoaxial se ilustran en las Figs. 7 y 8, incluida la posibilidad de detectar signos de artritis por MRI antes de que se produzcan cambios erosivos (Fig. 8) [3].
Una estrategia diagnóstica según Younes et al. Se recomienda [3] (Fig. 9). Esto incluye una indicación de radiografía en todos los pacientes con AR con una duración de la enfermedad> 2 años, ya que la afectación cervical puede ocurrir en más del 70% de los pacientes y se ha informado que es asintomática en el 17% de los pacientes con AR. Se recomienda monitorizar a los pacientes con erosiones periféricas manifiestas acompañadas de positividad de RF (factor reumatoide) y antiCCP (anticuerpos frente al péptido citrulinado cíclico) cada dos años y pacientes con pocas erosiones periféricas y negatividad a RF a intervalos de 5 años. La RM está indicada en pacientes con déficit neurológico, inestabilidad radiográfica, subluxación vertical y estenosis subaxial [2, 3]. La visualización de la médula espinal es especialmente importante para detectar lesiones en la médula o riesgo de lesiones. Por lo tanto, la RM siempre debe realizarse en pacientes con AR con dolor de cuello y / o síntomas neurológicos [3, 7].
Según los criterios de clasificación europeos [8, 9], SpA se divide en: (1) espondilitis anquilosante (AS), (2) artritis psoriásica, (3) artritis reactiva, (4) artritis asociada con trastornos inflamatorios del intestino (artritis enteropática) y (5) SpA indiferenciado. Los cambios inflamatorios en las articulaciones sacroilíacas siempre ocurren en AS y son parte de la mayoría de las otras formas de SpA. Los cambios espinales también son una característica de SpA, especialmente en las últimas etapas de AS.
La espondilitis anquilosante es la forma más frecuente y, por lo general, la más discapacitante de SpA. Tiene una predisposición genética en forma de asociación frecuente con el antígeno leucocitario humano (HLA) B27 [10]. La EA a menudo comienza en la edad adulta temprana y tiene un curso progresivo crónico. Por tanto, es importante diagnosticar este trastorno. De acuerdo con los Criterios de Nueva York modificados [11], el diagnóstico de EA definida requiere lo siguiente: sacroileítis manifiesta por radiografía (sacroileítis grado? 2 bilateral o unilateral grado 3-4; figura 10) y al menos uno de los siguientes criterios clínicos : (1) dolor lumbar y rigidez durante más de 3 meses que mejoran con la actividad, (2) movimiento limitado de la columna lumbar y (3) reducción de la expansión del tórax. Estos criterios todavía se utilizan en el diagnóstico de EA a pesar del uso cada vez mayor de la resonancia magnética para detectar la enfermedad de forma temprana. Por tanto, es importante conocer tanto las características radiográficas como las características de RM de la EA.
Los cambios espinales radiográficos tempranos abarcan la erosión de las esquinas vertebrales (lesiones de Romanus) que causan cuadratura vertebral y provocan esclerosis reactiva que aparece como condensación de las esquinas vertebrales (esquinas brillantes; Fig. 10). Estos cambios son causados por la inflamación en la inserción del anillo fibroso (entesitis) en las esquinas vertebrales que provocan la formación reactiva de hueso [12]. Posteriormente aparecen osificaciones delgadas en el anillo fibroso (sindesmofitas) (fig. 11) [13]. Con la progresión de la enfermedad, la columna se fusiona gradualmente debido a que los sindesmofitos cruzan los espacios intervertebrales, además de la fusión de las articulaciones apofisarias, lo que resulta en una fusión espinal completa (columna de bambú; Fig. 12). En la enfermedad avanzada, los ligamentos supra e interespinosos pueden osificarse y ser visibles en las radiografías frontales como una delgada línea osificada (Fig. 12). La aparición de una sola racha radiodensa central tiene, el "signo de la daga". Cuando la osificación de los ligamentos se produce junto con la osificación de las cápsulas de la articulación apofisaria, hay tres líneas verticales radiodensas en la radiografía frontal (signo de la vía del carro).
Los cambios erosivos dentro de los espacios intervertebrales (lesiones de Andersson) han sido detectados por radiografía en aproximadamente el 5% de pacientes con AS [14], pero con mayor frecuencia por MRI (Fig. 11) [15].
El movimiento persistente en espacios intervertebrales únicos puede ocurrir en una columna vertebral anquilosada, a veces causada por fracturas no diagnosticadas. Esto puede dar lugar a cambios similares a la pseudoartrosis con la formación de osteofitos reactivos circundantes debido a una carga mecánica excesiva en espacios intervertebrales móviles únicos [14]. El diagnóstico de tales cambios puede requerir un examen de TC para obtener una visualización adecuada (Fig. 13).
Una de las complicaciones que amenazan la vida de la EA es la fractura de la columna vertebral. Se ha informado que las fracturas no fatales ocurren hasta en un 6% de pacientes con EA, especialmente en pacientes con una larga duración de la enfermedad [16]. Las fracturas pueden ocurrir después de un traumatismo menor debido a la rigidez espinal y la osteoporosis que con frecuencia acompaña. Las fracturas a menudo ocurren en espacios intervertebrales, pero generalmente involucran las estructuras posteriores anquilosas y por lo tanto son inestables (Fig. 14). Las fracturas obvias pueden visualizarse mediante radiografía, pero las fracturas pueden quedar oscurecidas. Por lo tanto, es obligatorio complementar una radiografía negativa con TC si se sospecha una fractura (en el caso de un historial de traumatismo o un cambio en los síntomas de la columna vertebral). La aparición de fracturas cervico-torácicas puede causar lesión de la médula espinal y ser letal incluso después de un traumatismo menor [17].
Las imágenes transversales de TC o RM pueden ser ventajosas en el diagnóstico de los cambios de AS. La TC que proporciona una delineación clara de las estructuras óseas es la técnica preferida para visualizar la pseudoartrosis y detectar fracturas (Figuras 13, 14). La TC es superior a la RM en la detección de lesiones óseas menores como la erosión y la anquilosis de las articulaciones apofíseas, costovertebrales y costo-transversales (Fig. 15). La MRI puede visualizar signos de inflamación activa en forma de médula ósea y edema de tejidos blandos y / o mejora de contraste. Por lo tanto, ha ganado un papel central en la evaluación de la actividad de la enfermedad [15]. Sin embargo, la resonancia magnética también puede detectar secuelas de inflamación que consisten en depósitos grasos en la médula ósea y cambios estructurales crónicos como erosión y fusión de cuerpos vertebrales [15].
Los hallazgos característicos de la RM al comienzo de la enfermedad son cambios de actividad que consisten principalmente en edema en las esquinas vertebrales y / o articulaciones costovertebrales (Fig. 16) [13]. Los cambios inflamatorios en las esquinas vertebrales son característicos de la EA. Sobre la base de la aparición de lesiones graves o múltiples (? 3) en pacientes jóvenes, los cambios en la EA pueden distinguirse de los cambios degenerativos con una alta fiabilidad [18].
Durante el curso de la enfermedad, también pueden aparecer signos de actividad en los sindesmofitos, las articulaciones apofisarias y los ligamentos interespinosos (Fig. 16). Sin embargo, la detección de inflamación en las articulaciones apofisarias mediante resonancia magnética exige un compromiso histopatológico pronunciado [19]. La inflamación en las esquinas vertebrales es la característica más válida y se ha observado relacionada con el desarrollo de sindesmofitos mediante radiografía [12], estableciendo un vínculo entre los signos de actividad de la enfermedad y los cambios estructurales crónicos.
Los cambios crónicos de AS detectables por MRI consisten principalmente en la deposición de la médula ósea en las esquinas vertebrales (Fig. 17), la erosión (Fig. 11) y la fusión vertebral en la enfermedad avanzada (Fig. 12). La deposición de la médula ósea parece ser un signo de cronicidad que se correlaciona significativamente con los cambios radiográficos, en particular, la cuadratura vertebral [15]. Las erosiones son detectadas con mayor frecuencia por MRI que por radiografía (Fig. 11) [15] y pueden presentarse con signos de inflamación activa y / o deposición de la grasa en los alrededores compatible con secuelas de inflamación ósea. Los sindesmofitos, sin embargo, pueden no ser siempre visibles por MRI porque pueden ser difíciles de distinguir del tejido fibroso a menos que haya inflamación activa concomitante o deposición grasa (Fig. 11, 16) [15, 20].
La posibilidad de visualizar la actividad de la enfermedad mediante MRI ha aumentado su uso para monitorizar AS, especialmente durante la terapia anti-TNF (factor de necrosis tumoral) [21, 22]. Varios estudios han demostrado que los cambios en la RM son frecuentes en la columna dorsal (Fig. 16) [15, 23]. Por lo tanto, es importante examinar toda la columna vertebral usando STIR sagital o saturada de grasa T2 (FS) y secuencias ponderadas T1. Se pueden necesitar cortes axiales suplementarios para visualizar la afectación de las articulaciones apofisarias, costovertebrales y costo-transversales (Fig. 16) [24, 25]. Las secuencias T1FS posteriores al contraste a veces pueden ser ventajosas, ya que proporcionan una mejor delineación anatómica [26]. Además, la MRI dinámica con contraste mejorado puede ser superior a la MRI estática en el control de la actividad de la enfermedad durante la terapia anti-TNF [27]. La IRM de cuerpo entero ofrece la posibilidad de detectar la participación en otras áreas sin perder información importante sobre la afectación de la articulación espinal y sacroilíaca [28, 29].
Los cambios radiográficos en la artritis reactiva y psoriásica a menudo se caracterizan por sindesmofitos voluminosos no marginales (parasindesmofitos) o osificación coalescente de los ligamentos paravertebrales, además de sacroilitis asimétrica (Fig. 18) [30].
La artritis reactiva es autolimitada en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en pacientes con artritis crónica reactiva y HLA B27, los cambios axiales pueden progresar a cambios algo similares a los observados en AS y luego pueden considerarse como AS provocada por infección [10].
La artritis psoriásica axial (APs) se produce en aproximadamente el 50% de los pacientes con APs periférica [31]. Se diferencia radiográficamente de la EA por las voluminosas osificaciones paravertebrales y la aparición de cambios espinales sin sacroileítis concomitante en el 10% de los pacientes [32]. La APs axial puede ser clínicamente silente [33] y la afectación de la columna cervical es frecuente (cambios articulares atlantoaxiales o apofisarios). El reconocimiento cervical puede incluir inestabilidad atlantoaxial como se ve en la AR (Fig. 19), pero la patogenia y, por lo tanto, los hallazgos de imagen son diferentes. En la PsA, la radiografía y la TC suelen visualizar la formación de hueso nuevo en la región de las guaridas. Esto es provocado por inflamación ósea (osteítis) y / o inflamación en las inserciones de ligamentos / tendones (entesitis) detectables por resonancia magnética (Fig. 19). La osteítis es a menudo una característica de la APs espinal y puede ocurrir junto con osificación paravertebral / paraindesmofitos y erosión de las placas vertebrales (Fig. 20). , y los hallazgos ilustrados de RM en PsA se basan en observaciones personales y parecen reflejar los cambios radiográficos que abarcan una mezcla de osteítis, entesitis y erosión. Desafortunadamente, existe una falta de descripción sistemática de los cambios espinales en PsA por MRI. Algunos de los pacientes descritos bajo el término síndrome de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis) pueden tener PsA. SAPHO es un término colectivo que se usa a menudo para los trastornos inflamatorios que se presentan principalmente con hiperostosis ósea y esclerosis, y con frecuencia se asocian con trastornos cutáneos. El sitio más comúnmente afectado en SAPHO es el tórax anterior seguido de la columna [34]. Los cambios de PsA que se muestran en la figura 20 se caracterizan por hiperostosis y esclerosis, ambas características principales de SAPHO. Sin embargo, este paciente no tenía afectación torácica anterior.
En pacientes con artritis enteropática asociada con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, la columna vertebral a menudo es osteoporótica con varias características de SpA que la acompañan por radiografía, en su mayoría cambios similares a AS. Sin embargo, mediante la MRI puede haber una inflamación más pronunciada en los ligamentos posteriores que la observada en las otras formas de SpA (Fig. 21).
La artritis reumatoidea de la columna vertebral puede causar dolor de cuello, dolor de espalda y / o dolor irradiado en las extremidades superiores e inferiores. En casos severos, la AR también puede conducir a la degeneración de la columna vertebral, lo que resulta en la compresión o compresión de la médula espinal y / o las raíces de los nervios espinales. Como quiropráctico, ofrecemos imágenes de diagnóstico para ayudar a determinar el problema de salud del paciente, a fin de desarrollar el mejor programa de tratamiento.
Dr. Alex Jimenez DC, CCST
La radiografía sigue siendo valiosa en el diagnóstico de trastornos inflamatorios espinales. Es necesario para visualizar la inestabilidad y es superior a la resonancia magnética para detectar sindesmofitos. Sin embargo, la resonancia magnética y la tomografía computarizada pueden detectar signos de compromiso espinal antes de que puedan visualizarse mediante radiografía. La resonancia magnética agrega información sobre la posible participación de la médula espinal y las raíces nerviosas, además de los signos de actividad de la enfermedad y cambios crónicos como pannus fibroso en la AR y depósito de médula grasa, erosión y fusión vertebral en la SpA. Por lo tanto, la resonancia magnética se usa ampliamente para monitorear enfermedades inflamatorias de la columna, especialmente durante la terapia anti-TNF.
La tomografía computarizada es particularmente valiosa en la detección de fracturas y lesiones óseas menores, así como en la evaluación de pseudoartrosis. En conclusión, la artritis reumatoide afecta más comúnmente la estructura y función de sus manos, muñecas, codos, caderas, rodillas, tobillos y pies; sin embargo, las personas con esta enfermedad inflamatoria crónica pueden experimentar dolor de espalda. Obtener imágenes de la columna en la artritis es fundamental para determinar el tratamiento. El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para discutir el tema, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900 .
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El dolor de espalda es una de las causas más frecuentes de discapacidad y días perdidos en el trabajo en todo el mundo. El dolor de espalda se atribuye a la segunda razón más común para las visitas al consultorio del médico, superado en número solo por las infecciones de las vías respiratorias superiores. Aproximadamente el 80% de la población experimentará dolor de espalda al menos una vez a lo largo de su vida. La columna vertebral es una estructura compleja compuesta de huesos, articulaciones, ligamentos y músculos, entre otros tejidos blandos. Debido a esto, lesiones y / o condiciones agravadas, como hernias discales, eventualmente puede conducir a síntomas de dolor de espalda. Las lesiones deportivas o las lesiones por accidentes automovilísticos suelen ser la causa más frecuente de dolor de espalda; sin embargo, a veces los movimientos más simples pueden tener resultados dolorosos. Afortunadamente, las opciones de tratamiento alternativo, como la atención quiropráctica, pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda mediante el uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales, mejorando finalmente el alivio del dolor.
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