¿Cuánto tiempo se espera que vivan los pacientes con enfermedad renal crónica?

Aproximadamente 30 millones de adultos en los Estados Unidos han sido diagnosticados con enfermedad renal crónica, o enfermedad renal crónica. Las condiciones clasificadas bajo CKD pueden dañar los riñones, disminuyendo su capacidad de funcionar en consecuencia. Los pacientes con este problema de salud pueden desarrollar presión arterial alta, anemia, huesos débiles, daño a los nervios y, en general, mala salud. La enfermedad renal crónica también puede aumentar el riesgo del paciente de desarrollar enfermedades cardíacas y vasculares, aunque estas complicaciones pueden ocurrir lentamente con el tiempo.

La enfermedad renal crónica puede ser causada por diabetes, presión arterial alta y una variedad de otros trastornos. La detección temprana y el tratamiento son importantes para evitar que la ERC empeore. La enfermedad renal crónica puede provocar insuficiencia renal que puede requerir cuidados adicionales para mantener la calidad de vida del paciente. El objetivo del siguiente artículo es demostrar el pronóstico preciso y la esperanza de vida de los pacientes con enfermedad renal crónica. La evidencia sobre la predicción de cuánto tiempo se espera que vivan los pacientes con ERC proporciona nuevos datos importantes que pueden ser útiles para el tratamiento.

Resumen

¿Se puede predecir con precisión el pronóstico renal y la esperanza de vida? Cada vez más, la respuesta es sí. La historia natural de las diferentes formas de enfermedad renal se está aclarando; el grado de reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la magnitud de la proteinuria son fuertes predictores del resultado renal. Los datos actuariales sobre la esperanza de vida desde el inicio de la terapia de reemplazo renal están disponibles en registros renales como el Sistema de Datos Renales de EE. UU. (USRDS) y el Registro Renal del Reino Unido. Recientemente, se han obtenido datos similares para pacientes con enfermedad renal crónica. Los datos recopilados de un gran registro poblacional en Alberta, Canadá y estratificados para diferentes niveles de TFG estimada (eGFR) han demostrado que la reducción de la esperanza de vida con insuficiencia renal no es un evento urémico asociado con el inicio de la diálisis, sino un proceso continuo que es evidente a partir de una eGFR de \ sim 60 ml / min. Sin embargo, a pesar del mal pronóstico de las últimas etapas de la insuficiencia renal, los avances en el tratamiento y manejo de estos pacientes y, en particular, de sus factores de riesgo cardiovascular continúan mejorando la evolución a largo plazo.

Palabras clave: Adolescente, enfermedad renal crónica, insuficiencia renal progresiva, esperanza de vida, CAKUT, enfermedad renal en etapa terminal

Introducción

¿Cuánto sabemos sobre pronóstico renal y esperanza de vida en adolescentes con enfermedad renal crónica (ERC)? Si se ve a un nuevo paciente, un joven de 19 años con un nivel de creatinina sérica de 200 µmol / l, ¿se puede predecir su probable pronóstico renal y su esperanza de vida? La respuesta es sí, y esto se hace con frecuencia cuando la pregunta se plantea en un contexto médico-legal; sin embargo, ¿la respuesta es precisa?

Sabemos que la esperanza de vida se reduce mucho con la insuficiencia renal en etapa terminal, pero ¿qué ocurre con los diferentes grados o etapas de insuficiencia renal? Para esta revisión, busqué en la literatura para adultos y pediatría artículos citados en PubMed y Google Scholar que podrían contener datos sobre la esperanza de vida con ERC o en series que han seguido a pacientes con ERC desde la infancia hasta enfermedad renal terminal (ERT) y a través de la terapia de reemplazo renal (RRT). Resumiré la evidencia sobre la predicción del pronóstico renal, describiré nuevos datos importantes de Canadá que por primera vez analizan la esperanza de vida con diferentes etapas de la ERC y cito el Sistema de Datos Renales de EE. UU. (USRDS) y los registros renales del Reino Unido que informan datos anuales sobre la esperanza de vida con RRT.

Predecir el resultado renal

Para predecir el resultado renal, primero hago una serie de suposiciones. En el balance de probabilidades (lenguaje médico legal para un> 50% de probabilidad), a esta edad (19 años) el paciente tendrá algún tipo de displasia renal que estaría bajo el encabezado general de anomalías congénitas del riñón y el tracto urinario (CAKUT) -o alguna otra enfermedad congénita que pueda ser tubular. Si mi historial y examen hacen que estas dos posibilidades sean poco probables, entonces se requiere más investigación que podría incluir una biopsia.

Si el paciente no tiene proteinuria (cociente de proteína-creatinina <50 mg / mmol), la función renal debería estar actualmente estable. El deterioro renal no se producirá hasta que aumente la proteinuria [1-5]. La excepción a esto sería una enfermedad tubular pura, y supongo que esta enfermedad se habrá detectado durante la historia clínica, el examen y otras investigaciones básicas.

Los pacientes con insuficiencia renal inexorablemente progresiva tienden a deteriorarse a una tasa proporcional a su proteinuria [6], pero en general, mientras más proteinuria, más inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) pueden ralentizar la progresión y un buen control de la presión arterial [2, 7-9].

Los pacientes con riñones asimétricos pequeños (hipodisplasia renal, a menudo descrita en el Reino Unido como nefropatía por reflujo) tienden a deteriorarse a las tasas más lentas, y esto rara vez es mayor que una ración estimada de filtrado glomerular (TFGe) de 3-4 ml / min / 1.73 m2 / año [3, 7]. Los estudios de nuestro propio grupo han demostrado que controlar la presión arterial y reducir la proteinuria con un IECA debería reducir la tasa de pérdida hasta alrededor de 1.5 ml / min / 1.73 m2 / año [2, 7].

Suponiendo que el paciente de 19 años con un nivel de creatinina sérica de 200 μmol / l tiene una TFGe de 35 ml / min / 1.73 m2 y que necesitará diálisis cuando su TFGe sea de alrededor de 10 ml / min / 1.73 m2, entonces debería alcanzar la ESRD en aproximadamente 17 años [(35? 10) dividido por 1.5 años]. Si perdiera la función a la velocidad más rápida de 3 ml / min / año, esto sería 8.3 años.

La enfermedad renal crónica (ERC) se caracteriza por la pérdida gradual de la función renal a lo largo del tiempo. Si la enfermedad renal empeora, puede provocar insuficiencia renal, que requiere diálisis o un trasplante de riñón para mantener la vida. El siguiente artículo demuestra que la esperanza de vida en pacientes con enfermedad renal crónica puede predecirse. Si bien se sabe que la esperanza de vida en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal se reduce, la esperanza de vida en pacientes con diferentes grados o etapas de insuficiencia renal no necesariamente debe verse afectada. Las predicciones de los resultados de la función renal no son un destino del paciente, sino una opción de cuánto tiempo se espera que vivan.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Expectativa de vida con CKD

Se han creado tablas de esperanza de vida para personas con ERC a partir de un gran registro poblacional en Alberta, Canadá, y se han estratificado para diferentes niveles de eGFR [10]. Los datos se calculan para hombres y mujeres desde los 30 años hasta los 85 años según sus niveles de función renal según lo definido por las TFGe de? 60, 45-59, 30-44 y 15-29 ml / min / 1.73 m2 (ver Tabla 1) [10]. Estos datos muestran que la esperanza de vida se reduce progresivamente con cada franja de edad de peor función renal.

Suponiendo que nuestro paciente de 19 años estará vivo en 11 años, cuando cumpla los 30 (la edad de inicio de los datos canadienses), ¿qué se puede esperar? En los hombres de 30 a 34 años (ver Tabla 1), la esperanza de vida para aquellos con una TFGe de? 60 ml / min / 1.73 m2 es de 39.1 años. Esto es más bajo de lo esperado y ciertamente mucho menos que en la base de datos del Reino Unido. Por ejemplo, los datos del Reino Unido predicen que un hombre blanco normal y sano de 30 años en 2015 tiene una vida útil restante prevista de 50.7 años [11]. La cifra equivalente para los EE. UU. Sugiere que para un hombre de 30 a 34 años la esperanza de vida esperada es de 45.7 años [12] (véase el cuadro 2). Los autores de este último estudio explican que esta diferencia se atribuye a la naturaleza selectiva de su cohorte de estudio, que se limitó a las personas que tenían mediciones de creatinina sérica de pacientes ambulatorios como parte de la atención de rutina. Escriben que aquellos con una TFGe> 60 ml / min / 1.73 m2 no pueden considerarse como una "población normal", ya que es probable que los pacientes a los que se les mida la creatinina estén peor que la población general (que no tendrían una medida de creatinina) y por lo tanto tienen una menor esperanza de vida.

En la tabla 1 se puede observar que para los tres primeros grupos de edad (30-34, 35-39, 40-44 años), la esperanza de vida desciende aproximadamente un 20 % con una TFGe de 45-59 ml/min/1.73 m2, en aproximadamente un 50 % con una TFGe de 30–44 ml/min/1.73 m2 y en aproximadamente un 65 % con una TFGe de 15–29 ml/min/1.73 m2, en comparación con aquellos con una TFGe de ?60 ml/min/ 1.73 m2 (nota: estas cifras se calculan a partir de los tres primeros grupos de edad, es decir, 30, 35 y 40 años, respectivamente). Así, el FG de nuestro paciente ahora de 30 años sería de aproximadamente 19 ml/min/1.73 m2 (eGFR descenso de 1.5 ml/min/1.73 m2) y que a este nivel de función su esperanza de vida se reduce en un 70 % de 50.6 a 15 años.

El exceso de mortalidad asociado con la insuficiencia renal se debe principalmente al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Una investigación de las causas de muerte asociadas con la ERC en Alberta reveló que la principal causa de muerte fue cardiovascular (incluido un aumento de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad valvular). La proporción no ajustada de pacientes que murieron por enfermedad cardiovascular aumentó con la disminución de la TFGe [21, 37, 41 y 44% de los pacientes con una TFGe de? 60 (con proteinuria), 45-59.9, 30-44.9 y 15-29.9 ml /min/1.73 m2, respectivamente]. La proporción de muertes por infección también aumentó, pero no por cáncer [13].

En una revisión separada que utilizó un metanálisis para examinar la influencia tanto de la TFGe reducida como de la albuminuria en la mortalidad cardiovascular, los autores encontraron que tanto la TFGe más baja (<60 ml / min / 1.73 m2) como una relación albúmina / creatinina más alta (ACR? 10 mg / g) fueron predictores independientes del riesgo de mortalidad en la población general [14]. Los cocientes de riesgo (HR) ajustados para la mortalidad por todas las causas con TFGe de 60, 45 y 15 ml / min / 1.73 m2 (frente a 95 ml / min / 1.73 m2) fueron 1.18 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 1.05-1.32] , 1.57 (IC del 95%: 1.39–1.78) y 3.14 (IC del 95%: 2.39–4.13), respectivamente. El ACR se asoció con el riesgo de mortalidad de forma lineal en la escala logarítmica sin efectos de umbral. Los HR ajustados para la mortalidad por todas las causas con ACR de 10, 30 y 300 mg / g (frente a 5 mg / g) fueron 1.20 (1.15-1.26), 1.63 (1.50-1.77) y 2.22 (1.97-2.51), respectivamente . Estos datos se derivan de poblaciones con una edad media más alta, pero la edad no fue una variable independiente.

Así, nuestro paciente, de 19 a 36 años, incluso con una TFGe de aproximadamente 45 ml/min/1.73 m2, tiene un aumento del riesgo de morir de alrededor del 57 % [riesgo relativo (RR) 1.57] en comparación con una TFGe de 95 ml/ min/1.73 m2; del mismo modo, con un ACR de 30 mg/g, nuestro paciente tiene un aumento del riesgo de morir de alrededor del 63 % (RR 1.63) en comparación con un ACR de 5 mg/g [14]. Estas cifras se correlacionan con las tablas de esperanza de vida [10] en las que un hombre de 30 años con una TFGe de 30-44 ml/min/1.73 m2 tiene una esperanza de vida reducida en aproximadamente un 50 % en comparación con un paciente similar con una TFGe de ?60 ml/min/1.73 m2.

A esta ecuación también deberíamos considerar la modificación de la esperanza de vida por factores tales como la raza, el género y el estado socioeconómico [15, 16], así como el control de la presión arterial y la hiperlipidemia [17]. Todos estos factores se están estudiando en el estudio en curso sobre la enfermedad renal crónica en niños (CKiD, por sus siglas en inglés).

Predicción de esperanza de vida en etapa final

Si cuidamos bien a nuestro paciente durante los próximos años de 17, supondré que no morirá antes de que alcance la ESRD a la edad de 36 (edad 19 + 17 años a una tasa de declinación GFR de 1.5 ml / min / 1.73 m2 / año). Sin embargo, ahora sabemos que esta suposición no puede hacerse. Como hemos visto a partir de los datos de Canadá, incluso a la edad de 19 años con un GFR de 35 ml / min / 1.73 m2, podemos extrapolar que su esperanza de vida se reduce en alrededor de 50%. Para un varón del Reino Unido con una antigüedad de 19 años, la esperanza de vida de 61.4 años [11] se reduce a 30 años (edad 49 años) [10].

Suponiendo que nuestro paciente tendría alrededor de 36 años de edad cuando se alcanza la insuficiencia renal en etapa terminal, entonces uno puede usar dos fuentes de información actuarial con respecto a la esperanza de vida futura:

1. El capítulo del Informe anual de USRDS sobre mortalidad y supervivencia tiene tablas actuariales que muestran datos en bandas de edad 5-años [12] (Tabla 2). Por lo tanto, a los 36 años de edad, nuestro paciente pertenece a la banda de edad 35-39 años. Esto nos muestra que un varón estadounidense normal de este grupo de edad puede esperar vivir más 41 años. El mismo grupo de edad vivirá otros 12.5 años en diálisis y 30.8 años después de un trasplante exitoso. Por supuesto, en realidad, la vida RRT tenderá a ser una mezcla de los dos modos.
2. El capítulo del informe anual del Registro Renal del Reino Unido sobre la supervivencia también tiene datos actuariales en bandas de edad 5-años [18]. Sin embargo, estos muestran que la expectativa de vida media para los pacientes que inician RRT en el punto de tiempo 90-day y para este grupo de edad (años 35-39) es de más 13.5 años (diálisis y trasplante combinados).
3. En comparación, los datos canadienses muestran que a la edad de 35 años con un eGFR de 15-29 ml / min / 1.73 m2, la esperanza de vida restante es de + 13.8 años [10].

Tendencias en la esperanza de vida

Una revisión de los informes anuales de la USRDS en el período 1996-2013 revela que la esperanza de vida de un hombre de 36 en hemodiálisis ha mejorado constante y linealmente desde 7.2 años en 1996 a 11.5 años en 2013 (consulte la Fig. 1) . Por lo tanto, uno puede anticipar que nuestras proyecciones actuales de la esperanza de vida probablemente errar en el lado pesimista de la realidad. Esto es respaldado por un análisis detallado del resultado pediátrico durante el período 1990-2010 [19].

Resumen y Conclusiones

Ahora podemos predecir el resultado renal y la esperanza de vida con cierta precisión, pero las fuentes de datos sobre la esperanza de vida son pocas. La nueva información de Canadá sobre la esperanza de vida con enfermedad renal crónica es muy importante, pero será necesario verificarla en otras partes del mundo. No debemos olvidar que los datos recopilados a menudo tienen una década de antigüedad antes de ser analizados y publicados. Si bien se están ejecutando varios estudios a largo plazo como CKiD [15-17], aún es demasiado pronto para que hayan generado nueva información sobre la esperanza de vida. Sin embargo, las tendencias en los resultados continúan mejorando, lo que sugiere que podemos ser más optimistas de lo que sugieren los datos actuales.

Puntos de resumen

1. La esperanza de vida se reduce para todos los niveles de función renal por debajo de un eGFR de 60 ml / min / 1.73 m2.
2. Los datos actuariales ahora están disponibles en la esperanza de vida tanto para pacientes con enfermedad renal crónica como enfermedad renal en etapa terminal.
3. El mayor riesgo de muerte prematura se relaciona principalmente con el aumento de la morbilidad cardiovascular.

Preguntas (respuestas a continuación)

1. La proteinuria predice una insuficiencia renal progresiva si es mayor que:
   a. 50 mg / mmol de creatinina (0.5 g / d)
   segundo. 100 mg / mmol de creatinina (1.0 g / d)
   do. 150 mg / mmol de creatinina
   re. 200 mg / mmol de creatinina
2. La esperanza de vida se reduce cuando el eGFR cae por debajo:
   a. 60 ml / min
   segundo. 50 ml / min
   do. 50 ml / min
   re. 30 ml / min
3. La esperanza de vida en diálisis en EE. UU. Ha dejado de aumentar
   a. Desde 2000
   segundo. Desde 2005
   do. Desde 2010
   re. Sigue aumentando
4. El mayor riesgo relativo de morir en pacientes jóvenes con ERC es:
   a. Cardiovascular
   segundo. Cáncer
   do. Infección
   re. Ninguno de esos

Agradecimientos

Agradecemos especialmente a Retha Steenkamp y al Registro Renal del Reino Unido por su generosa ayuda y asesoramiento.

Cumplimiento de estándares éticos

Conflicto de intereses

El autor declara que no hay conflicto de interés

Notas a pie de página

Respuestas:

1. a
2. a
3. d
4. a

En conclusión, las predicciones de pronóstico y esperanza de vida para los pacientes con ERC no garantizan cuánto tiempo se espera que viva un paciente con ERC. En cambio, estas estadísticas pueden ser útiles para determinar una opción de tratamiento alternativa que pueda ayudar a cambiar estos resultados en pacientes con ERC. Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

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