Resumen
Este artículo explora la relación entre la laxitud del ligamento traumático de la columna vertebral y la inestabilidad resultante que puede ocurrir. En el interior, hay una discusión de las diversas estructuras ligamentales espinales que pueden verse afectados por macro y micro eventos traumáticos, así como los efectos neurológicos y musculoesqueléticos de la inestabilidad. Se discuten detalladamente el diagnóstico, la cuantificación y la documentación.
Las lesiones más frecuentes en las colisiones de vehículos automotores son las lesiones más frecuentes en colisiones cervicales y lumbares de tejidos blandos, con 28% a 53% de víctimas de colisión que sufren este tipo de lesión (Galnaso et al., 1993, Quinlan y col., 2000). Se estima que los costos sociales anuales de estas lesiones en los Estados Unidos se sitúan entre 4.5 y 8 millones de dólares (Kleinberger et al., 2000 y Zuby et al., 2010). Las lesiones de tejidos blandos de la columna vertebral con frecuencia se convierten en crónicas, con el desarrollo de síntomas a largo plazo, que pueden afectar inevitablemente la calidad de vida de la víctima. Las investigaciones han indicado que 24% de las víctimas de colisión de automóviles tienen síntomas 1 año después de un accidente y 18% después de 2 años (Quinlan et al., 2004). Además, se ha encontrado que entre 38% y 52% de los casos de colisión de automóviles involucrados escenarios de impacto trasero
Es bien sabido que la causa principal del dolor crónico debido a estas lesiones está directamente relacionada con la laxitud de las estructuras ligamentares espinales (Ivancic, et al., 2008). Uno debe entender completamente la estructura y función de los ligamentos con el fin de realizar los efectos de la laxitud del ligamento traumático. Los ligamentos son bandas fibrosas o láminas de tejido conectivo que unen entre sí dos o más huesos, cartílagos o estructuras. Sabemos que uno o más ligamentos proporcionan estabilidad a una articulación durante el reposo así como el movimiento. Los movimientos excesivos como hiper-extensión o hiper-flexión, que ocurren durante un evento traumático tal como una colisión de un vehículo motorizado, pueden ser restringidos por ligamentos, a menos que estas fuerzas estén más allá de la resistencia a la tracción de estas estructuras; Esto se discutirá más adelante en este artículo.
Índice del contenido
Tres de los ligamentos más importantes en la columna vertebral son el ligamento flavum, el ligamento longitudinal anterior y el ligamento longitudinal posterior (Gray's Anatomy, 40th Edition). El ligamento flavum forma una cubierta sobre la duramadre, que es una capa de tejido que protege la médula espinal. Este ligamento se conecta bajo las articulaciones de las facetas para crear una pequeña cortina, por así decirlo, sobre las aberturas posteriores entre las vértebras (Grey's Anatomy, 40th edition). El ligamento longitudinal anterior se une a la parte anterior (anterior) de cada vértebra y se extiende vertical o longitudinalmente (Anatomía de Grey, edición 40). El ligamento longitudinal posterior también corre vertical o longitudinalmente detrás (posterior) de la columna vertebral y dentro del canal espinal (Grey's Anatomy, 40th Edition). Ligamentos adicionales incluyen ligamentos capsulares facetarios, ligamentos interespinosos, ligamentos supraspinosos y ligamentos intertransversos. Los ligamentos mencionados limitan la flexión y extensión, con la excepción del ligamento, que limita la flexión lateral. El ligamentum nuchae, que es una membrana fibrosa, limita la flexión de la columna cervical (Grey's Anatomy, 40th Edition). Los cuatro ligamentos de las articulaciones sacroilíacas:
(Iliolumbar, sacroiliac, sacrospinus, sacrotuberous), proporcionan la estabilidad y un cierto movimiento. La columna cervical superior tiene sus propias estructuras o sistemas ligamentosos; El complejo del ligamento occipitoatlantal, el complejo del ligamento occipitoaxial, el complejo del ligamento atlantoaxial y el complejo del ligamento cruzado (Gray's Anatomy, 40th Edition). El sistema del ligamento cervical superior es especialmente importante en la estabilización de la columna cervical superior desde el cráneo a C2 (eje) (Stanley Hoppenfeld, 1976). Es importante señalar que, aunque las vértebras cervicales son las más pequeñas, el cuello tiene la mayor amplitud de movimiento.
La laxitud del ligamento puede ocurrir como resultado de un "trauma macro", como una colisión de un vehículo motorizado, o puede desarrollar horas extras como resultado de lesiones por uso repetitivo o lesiones relacionadas con el trabajo. La causa de esta laxitud se desarrolla a través de mecanismos similares, lo que conduce a un movimiento excesivo de las articulaciones facetarias, y causará diversos grados de deterioro físico. Cuando la laxitud del ligamento se desarrolla con el tiempo, se define como "fluencia" y se refiere a la elongación de un ligamento bajo un estrés constante o repetitivo (Frank CB, 2004). Las lesiones de ligamentos de bajo nivel, o aquellos en los que los ligamentos son simplemente alargados, representan la gran mayoría de los casos y pueden potencialmente incapacitar a un paciente debido a dolor incapacitante, vértigo, tinnitus, etc. Lamentablemente, estos tipos de cepas pueden progresar a sub- Falla de las lágrimas de las fibras ligamentarias, lo que conducirá a la inestabilidad al nivel de las articulaciones facetarias (Chen HB et al., 2009). Las causas traumáticas o repetitivas de la laxitud de los ligamentos producirán en última instancia movimiento anormal y función entre las vértebras bajo cargas fisiológicas normales, induciendo irritación a los nervios, posible deformación estructural y / o dolor incapacitante.
Los pacientes, que han sufrido una colisión de automóviles o tal vez una lesión relacionada con el trabajo, muy a menudo tienen síndromes de dolor crónico debido a la laxitud del ligamento. Los ligamentos que rodean las articulaciones facetarias de la columna vertebral, conocidos como ligamentos capsulares, son innervados mecanorreceptivos y nociceptivos terminaciones nerviosas libres. Por lo tanto, se cree que la articulación facetaria es la fuente primaria de dolor espinal crónico (Boswell MV y col., 2007, Barnsley L y col., 1995). Cuando los mecanorreceptores y los nociceptores están lesionados o incluso simplemente irritados, la función conjunta total de las articulaciones de las facetas se altera (McLain RF, 1993).
Uno debe darse cuenta de que la inestabilidad no es similar a la hiper-movilidad. La inestabilidad, en el contexto clínico, implica un estado patológico con sintomatología asociada, mientras que la hipermovilidad articular por sí sola, no. La laxitud del ligamento que produce inestabilidad se refiere a una pérdida de "rigidez de movimiento", por así decirlo, en un segmento espinal particular cuando se aplica una fuerza a este segmento, lo que produce un desplazamiento mayor que el que se observaría en un segmento de movimiento normal. Cuando la inestabilidad está presente, el dolor y el espasmo muscular se pueden experimentar dentro del rango de movimiento del paciente y no sólo en el punto final de la articulación. En quiropráctica, entendemos que hay un "mecanismo de vigilancia", que se desencadena después de una lesión, que es el espasmo muscular. Estos espasmos musculares pueden causar dolor intenso y son la respuesta del cuerpo a la inestabilidad, ya que las estructuras de apoyo espinal, las estructuras ligamentosas, actúan como órganos sensoriales, que inician un ligamento-reflejo muscular. Este reflejo es un "reflejo protector" o "mecanismo de vigilancia", producido por los mecanorreceptores de la cápsula articular y estos impulsos nerviosos son finalmente transmitidos a los músculos. La activación de la musculatura circundante, o la protección, ayudará a mantener o preservar la estabilidad de las articulaciones, ya sea directamente por los músculos que cruzan la articulación o indirectamente por músculos que no atraviesan la articulación, sino que limitan el movimiento articular (Hauser RA et al., 2013). Este reflejo es fundamental para la comprensión de las lesiones traumáticas.
Este reflejo está diseñado para prevenir lesiones mayores. Sin embargo, la continua retroalimentación y refuerzo del dolor y el espasmo muscular, retrasará el proceso de curación. El "bucle perpetuo" puede continuar durante un largo período de tiempo, lo que provoca una mayor lesión más probable debido a la contracción muscular. Interrumpir este ciclo de dolor e inflamación es clave para la resolución.
Cuando la laxitud del ligamento traumático produce inestabilidad articular, con compromiso neurológico, se entiende que la articulación ha sufrido daños considerables en sus estructuras estabilizadoras, que podrían incluir las vértebras mismas. Sin embargo, la investigación indica que las articulaciones que son hipermóviles demuestran una mayor movilidad segmentaria, pero todavía son capaces de mantener su estabilidad y función normalmente bajo cargas fisiológicas (Bergmann TF et al., 1993).
Los clínicos clasifican la inestabilidad en categorías 3, leve, moderada y severa. La inestabilidad severa se asocia con una lesión catastrófica, como una colisión de automóvil. La inestabilidad clínica leve o moderada generalmente no tiene lesiones neurológicas y es más comúnmente debido a microtraumatismo acumulativo, como los asociados con lesiones de uso repetitivo; Posturas prolongadas, de pie, flexionadas, etc.
En una colisión de un vehículo motorizado, hasta 10 veces se absorbe más fuerza en los ligamentos capsulares frente al disco intervertebral (Ivancic PC et al., 2007). Esto es cierto, porque a diferencia del disco, la articulación facetaria tiene un área mucho menor para dispersar esta fuerza. En última instancia, tal como se ha expuesto anteriormente, los ligamentos capsulares se alargan, dando como resultado un movimiento anormal en los segmentos espinales afectados (Ivancic PC y col., 2007, Tominaga Y y col., 2006). Esta secuencia ha sido claramente documentada tanto con estudios in vitro como in vivo de las características del movimiento segmentario después de las cargas de torsión y la degeneración discal resultante (Stokes IA et al., 1987, Veres SP et al., 2010). La lesión de las articulaciones de las facetas y los ligamentos capsulares se ha confirmado aún más durante los traumatismos de latigazo cervical simulados (Winkelstein BA et al., 2000).
Las deformaciones ligamentarias máximas se producen durante las fuerzas de cizallamiento, como cuando se aplica una fuerza mientras se hace girar la cabeza (rotación axial). Mientras que la lesión del ligamento capsular en la región de la columna cervical superior puede ocurrir a partir de las fuerzas de compresión solo, el esfuerzo de una combinación de esfuerzo cortante, compresión y flexión es más probable y por lo general implica cargas mucho más bajas a las causas de lesión (Siegmund GP y otros, 2001). Si la cabeza se gira durante el traumatismo de latigazo, la tensión máxima en las articulaciones de la cara cervical y los ligamentos capsulares puede aumentar 34% (Siegmund GP et al., 2008). Un estudio de investigación informó que durante una simulación de impacto trasero del automóvil, la magnitud de la cepa de la cápsula articular fue 47% a 196% mayor en los casos en que la cabeza se giró 60 grados durante el impacto en comparación con aquellos cuando la cabeza estaba frente a frente (Storvik SG Et al., 2011). La rotación de la cabeza a los grados de 60 es similar a un individuo que da vuelta a su cabeza a un lado mientras que comprueba para el tráfico que viene y experimenta repentinamente una colisión trasera. El impacto fue mayor en las articulaciones ipsilaterales de la faceta, de modo que la rotación de la cabeza hacia la izquierda causó una tensión del ligamento más alta en la cápsula de la articulación de la faceta izquierda.
Otras investigaciones han mostrado que se ha demostrado que los traumatismos por colisión de vehículos motorizados reducen la fuerza de los ligamentos (es decir, la fuerza de falla y la capacidad media de absorción de energía) en comparación con los controles o modelos computacionales (Ivancic PC et al., 2007, Tominaga Y et al., 2006) . Sabemos que esto es particularmente cierto en el caso de los ligamentos capsulares, ya que este tipo de traumatismo provoca la laxitud del ligamento capsular. Curiosamente, un estudio de investigación demostró de manera concluyente que la lesión de latigazo cervical a los ligamentos capsulares dio como resultado un aumento de 85% a 275% en la elongación del ligamento (laxitud), comparado con el de los controles (Ivancic PC y col., 2007).
El estudio también informó evidencia de que la tensión de los ligamentos capsulares debido al trauma, requisito para producir dolor de la articulación facetaria. Las lesiones de latigazo cervical causan lesiones de compresión en el cartílago de la cara posterior. Esta lesión también resulta en un traumatismo en los pliegues sinoviales, sangrado, inflamación y, por supuesto, dolor. En pocas palabras, esta lesión de estiramiento de los ligamentos capsulares faceta resultará en la laxitud de la articulación y la inestabilidad.
La laxitud del ligamento traumático que resulta en inestabilidad es un diagnóstico basado principalmente en la historia del paciente (síntomas) y el examen físico. Los hallazgos subjetivos son las quejas del paciente en sus propias palabras, o su percepción del dolor, cambios sensoriales, cambios motores o alteraciones de la amplitud de movimiento. Después de que el paciente presenta sus quejas subjetivas al clínico, estos hallazgos subjetivos deben ser correlacionados y confirmados mediante un examen físico adecuado y exhaustivo, incluyendo la utilización de diagnósticos de imagen que expliquen objetivamente un síntoma, patrón o área de queja. Sin algún tipo de evidencia concreta que explique la condición de un paciente, simplemente tenemos síntomas sin pruebas forenses. La documentación es clave, así como cuantificar objetivamente las lesiones del paciente.
Con el fin de cuantificar adecuadamente la presencia de inestabilidad debida a la laxitud de los ligamentos, el clínico podría utilizar la tomografía computarizada funcional, los escáneres de imágenes por resonancia magnética funcional, así como la radiografía de movimiento digital (Radcliff K y col., 2012; Hino H et al. , 1999). Los estudios con TC funcional para el diagnóstico de lesiones ligamentares han demostrado la capacidad de esta técnica para calzar el movimiento excesivo durante la rotación axial de la columna cervical (Dvorak J. et al., 1988, Antinnes J et al., 1994).
Esto es importante para darse cuenta cuando los pacientes tienen los signos y síntomas de inestabilidad, pero tienen hallazgos normales de MRI en la posición neutral. La tecnología de imagen funcional, en oposición a las películas estáticas estándar, es necesaria para la representación radiológica adecuada de la inestabilidad porque proporcionan imágenes dinámicas durante el movimiento y son extremadamente útiles para evaluar la presencia y el grado de inestabilidad.
Aunque la imagen funcional quizás la radiografía de plano claro superior es todavía una poderosa herramienta de diagnóstico para la evaluación de la inestabilidad debida a la laxitud de los ligamentos. Cuando un paciente presenta colisión de vehículo de estado-post, es una práctica común realizar una "Serie de Davis" de la columna cervical. Esta serie de rayos X consta de vistas de 7: boca abierta anteroposterior, vistas anterior-posterior, lateral, oblicua y vistas de flexión-extensión. La columna lumbar se trata de manera similar. Las vistas de rayos X incluirán: vistas antero-posteriores, laterales, oblicuas y vistas de flexión-extensión. Las vistas de flexión-extensión son fundamentales en el diagnóstico de inestabilidad. Es bien sabido que el movimiento dominante de la columna cervical y lumbar, donde se producen la mayoría de los cambios patológicos, es la flexión-extensión. La traducción de un segmento vertebral en relación con el anterior y / o inferior será más evidente en estos puntos de vista. La traducción es el movimiento total anterior-posterior de los segmentos vertebrales. Después de tomar las vistas apropiadas, las imágenes pueden ser evaluadas utilizando CRMA o Análisis de Mensajería Radiográfica Computacional. Estas mediciones se toman para determinar la presencia de laxitud del ligamento. En la columna cervical, una 3.5mm o mayor traslación de una vértebra en otra es un hallazgo anormal y rastreable, indicativo de inestabilidad (AMA Guías para la Evaluación de la Deficiencia Permanente, 6th Edition).
La alteración de la integridad del segmento de movimiento (AOMSI) es extremadamente crucial ya que se relaciona con la laxitud de los ligamentos. Las Guías de la AMA para la evaluación de la discapacidad permanente, sexta edición, reconocen las vistas de estrés lineal de las radiografías como la mejor forma de diagnosticar la línea de George (Yochum & Rowe's Essentials of Radiology, página 6), que establece que si hay una ruptura en la línea de George en una radiografía, esto podría ser un signo radiográfico de inestabilidad debido a laxitud de los ligamentos.
Nuestra discusión sobre la laxitud e inestabilidad del ligamento continúa con los "Criterios para el Deterioro de Clasificación debido a Trastornos Cervicales y Lumbares", como se describe en las Guías AMA para la Evaluación de la Deficiencia Permanente, 6th Edition. De acuerdo con las directrices, una categoría cervical IV de DRE (Diagnosed Estimate) cervical se considera un 25% a 28% de deterioro de toda la persona. La categoría IV se describe como "alteración de la integridad del segmento de movimiento o radiculopatía bilateral o multinivel; La alteración de la integridad del segmento de movimiento se define a partir de radiografías de flexión y extensión, como por lo menos 3.5mm de traslación de una vértebra en otro, o movimiento angular de más de 11 grados mayor que en cada nivel adyacente; Alternativamente, el individuo puede tener pérdida de movimiento de un segmento de movimiento debido a una fusión de desarrollo o un intento exitoso o no exitoso de artrodesis quirúrgica; La radiculopatía, tal como se define en la categoría cervical III, no necesita estar presente si hay alteración de la integridad del segmento de movimiento; O fracturas: (1) más de 50% de compresión de un cuerpo vertebral sin compromiso neural residual. Se puede comparar un 25% a 28% de deterioro cervical de la persona entera con el 22% a 23% de deterioro de la persona entera debido a una amputación en el nivel del pulgar en o cerca de la articulación carpometacarpiana o el tercio distal del primer metacarpiano.
Además, de acuerdo con las directrices, se considera que una categoría lumbar IV de DRE (estimación relacionada con el diagnóstico) es un% 20% a 23% de deterioro de toda la persona. La categoría IV se describe como "la pérdida de la integridad del segmento de movimiento definida por las radiografías de flexión y extensión como al menos 4.5mm de traslación de una vértebra en otro o movimiento angular mayor que 15 en L1-2, L2-3 y L3-4, Mayor que 20 en L4-5 y mayor que 25 en L5-S1; Puede tener una pérdida completa o casi completa de movimiento de un segmento de movimiento debido a fusión de desarrollo, o intento exitoso o no exitoso de artrodesis quirúrgica o fracturas: (1) mayor que 50% de compresión de un cuerpo vertebral sin compromiso neurológico residual. Se puede comparar un 20% a 23% Lumbar Deterioro de toda la persona a la 20% persona entera debida a una amputación del primer hueso metatarsiano.
Después de una cuidadosa interpretación de las Guías de AMA para la Evaluación de la Deficiencia Permanente, 6th Edition, con respecto al deterioro de toda la persona debido a la laxitud / inestabilidad del ligamento de la columna cervical y lumbar, se puede ver ciertamente la gravedad y el grado de discapacidad que ocurre. Una vez que se diagnostica correctamente la laxitud del ligamento, se cuantificará objetivamente la lesión medular de un paciente independientemente de los síntomas, las lesiones discales, la amplitud de movimiento, los reflejos, etc. Cuando cuantificamos la presencia de laxitud ligamentaria, también proporcionamos un elemento crucial para demostrar las inestabilidades En una región específica. En general, la clarificación y cuantificación de la laxitud del ligamento traumático ayudará al paciente legalmente, objetivamente y, lo que es más importante, clínicamente.
El alcance de nuestra información se limita a las lesiones y las condiciones quiroprácticos y espinales. Para discutir las opciones en la materia, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o póngase en contacto con nosotros en 915-850-0900 .
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La degeneración espinal puede ocurrir naturalmente con el tiempo como resultado de la edad y el desgaste constante de las vértebras y otras estructuras complejas de la columna vertebral, desarrollándose generalmente en personas con el paso de los años de 40. En ocasiones, la degeneración espinal también puede ocurrir debido a daño espinal o lesión, lo que puede resultar en complicaciones adicionales si no se trata. Cuidado quiropráctico puede ayudar a fortalecer las estructuras de la columna vertebral, ayudando a prevenir la degeneración espinal.
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