Cuidado conservador para hernias de disco cervical y lumbar

Título: Tratamiento conservador y terapia de distracción axial para el manejo de hernias de disco cervical y lumbar y laxitud de ligamentos post colisión de vehículos de motor.

El Dr. Alex Jiménez, doctor en quiropráctica, se enfoca en el diagnóstico, tratamiento y prevención de una variedad de lesiones y afecciones asociadas con los sistemas musculoesquelético y nervioso, utilizando varios métodos y técnicas quiroprácticas. Los siguientes procedimientos pueden ser similares a los suyos, pero pueden diferir según el problema específico y las complicaciones por las que se diagnostica el individuo.

Resumen: Esta mujer de mediana edad resultó herida en una colisión vehicular que le provocó lesiones de disco y ligamentos adicionales en la columna cervical y lumbar. Los estudios de diagnóstico incluyeron examen físico, pruebas ortopédicas y neurológicas, resonancia magnética lumbar, resonancia magnética cervical múltiple, CRMA con radiografías cervicales en movimiento y estudios EMG. Por lo general, la atención conservadora se inicia antes de los procedimientos intervencionistas, y este estudio de caso busca explorar el uso de la terapia pasiva para el dolor de columna mecánico y las lesiones discales anatómicas notadas después del fracaso de los procedimientos intervencionistas. Informó éxito tanto a corto como a largo plazo con respecto a la reducción del dolor junto con una mejora en sus actividades de la vida diaria después de iniciar la atención conservadora, y continuó informando nuevas reducciones en el dolor con el manejo periódico del dolor con atención conservadora.

Introducción: La mujer casada de 49 años (paciente de habla hispana) informó que el 4 de marzo^th, 2014 ella era la conductora abrochada de un camión que fue golpeado por un camión de combustible mucho más grande que cambiaba las líneas, golpeando su vehículo en el lado del pasajero delantero (lado lejano, impacto lateral). La fuerza del impacto hizo que su camioneta se levantara y la rueda derecha saltara. Su cabeza golpeó la ventana después del impacto y el dolor de columna y las quejas comenzaron aproximadamente 24 horas después. Dos días después del accidente, acudió al servicio de urgencias. Se tomaron fotografías de los ocupantes que describen una lesión de un ocupante fuera de posición. No informó ningún trauma significativo adicional después de la colisión.

Diagnóstico Inicial y Tratamiento para Hernias de Disco

Antes de su evaluación en nuestra clínica, utilizó varios proveedores para el diagnóstico y tratamiento en el transcurso de 11 meses. Ella fue al departamento de emergencias, utilizó a 3 médicos de manejo del dolor, un neuropsicólogo y un terapeuta de rehabilitación cognitiva. Las imágenes incluyeron radiografías y resonancia magnética del hombro derecho que revelaron un desgarro del manguito rotador; radiografías de la columna lumbar y torácica y de la mano izquierda; Se realizó TC de cabeza y columna cervical; Resonancia magnética cervical (3) y columna lumbar. Los medicamentos recetados incluyeron Fentanilo, Percocet, Naprosyn, Ciclobenzaprina, Norco, Hidrocodona-acetaminofén, Soma y Carisoprodol. Se le proporcionó fisioterapia para las lesiones de la columna y ella no respondió al tratamiento. El neurocirujano recomendó inyecciones epidurales de esteroides y bloqueos facetarios. Se realizaron bloqueos de nervios cervicales e inyecciones de puntos gatillo cervicales, inyecciones epidurales de esteroides (ESI) cervicales y lumbares, inyecciones de esteroides en el epicóndilo lateral, ninguna de las cuales fue paliativa. Se diagnosticaron trastorno posconmocional y trastorno de estrés postraumático con trastorno depresivo mayor.

En 12 febrero^th, 2015, acudió a nuestro consultorio con dolor de cuello (promedio 6/10 EVA) que afectó su visión, con parestesias en ambas extremidades superiores que irradiaban a las manos con entumecimiento. Tenía dolor lumbar (promedio de EVA 6/10) y además refirió parestesia en la superficie plantar de los pies bilateralmente. Tenía dolor en el codo izquierdo, dolor en el hombro derecho, dolor en la rodilla, dolores de cabeza y "ansiedad" junto con dolor esternal anterior.

Sus lesiones le estaban causando problemas importantes en sus actividades de la vida diaria. En resumen, ella había aumentado el dolor al levantar objetos, aumentado el dolor y restringido el movimiento al agacharse, caminar y cargar. No había podido realizar ninguna actividad física significativa desde el momento del accidente en marzo de 2014 hasta marzo de 2015. Siempre le dolía la mano derecha y los antebrazos. No pudo limpiar ventanas ni lavar la ropa, dificultad para usar las escaleras, problemas para trapear, planchar y limpiar. Tuvo que limitar su caminata y trote principalmente debido al dolor de cuello y al dolor en el brazo derecho. No pudo sentarse durante largos períodos de tiempo y el sueño se interrumpió debido al entumecimiento de sus manos. Solo podía caminar en una cinta durante 10 minutos antes de tener que detenerse debido al dolor, antes del choque hacía ejercicio durante una hora. 

Historia previa: No se informaron antecedentes médicos o afectivos musculoesqueléticos previos significativos.

Conclusiones del estudio de investigación

Hallazgos Clínicos (2/12/15): Tenía una altura de 5'2 ”, un peso medido de 127 libras.

El análisis visual de la columna cervical reveló dolor en múltiples rangos de movimiento, incluyendo flexión, extensión, rotación bilateral y flexión lateral bilateral. En la extensión se notó dolor en la parte superior de la espalda, en la rotación se notó dolor en la parte posterior del cuello y en la flexión lateral se notó dolor contralateralmente.

El análisis visual de la columna lumbar reveló dolor en la espalda baja en todos los rangos activos de movimiento, incluyendo flexión, extensión y flexión lateral, dolor principalmente en L5 / S1.

La prueba de inclinómetro doble se ordenó basándose en limitaciones visuales del rango de movimiento activo con dolor.

Se realizaron pruebas sensoriales de las extremidades, C5-T1 y L4-S1. Sin déficits neurológicos distintos de la hipoestesia C5 del lado derecho.

La prueba de compresión foraminal produjo dolor en la columna cervical. La prueba de distracción foraminal provocó un aumento del dolor en el cuello. La prueba de Jackson de la derecha produjo dolor bilateral en el cuello. La elevación de la pierna recta produce dolor lumbar bilateral, la elevación de la pierna recta doble produce dolor en L5 / S1 a 30 grados.

La prueba muscular de las extremidades superiores se evaluó en un 5/5 con la excepción del deltoides probado bilateralmente en un 4/5. Se probaron los reflejos tendinosos profundos del paciente de las extremidades superiores e inferiores, incluidos tríceps, bíceps, braquiorradial, rótula, Aquiles: todos se probaron en 2+ bilateralmente, iguales y reactivos. No hay evidencia de clonus de los pies y la prueba de Hoffman no fue notable.

C3-C5 disfunción segmentaria derecha se observó en la palpación. T5-T12 sensación de apófisis espinosas en la palpación. Dolor de espalda bajo palpación, particularmente L5 / S1.

Resultados de imágenes

Estudios de MRI:

Revisé las imágenes de IRM cervical tomadas 2014 mayo con las siguientes conclusiones (imágenes adjuntas):

1. Inversión dramática de la curvatura cervical normal, ápice C5 / 6.
2. Hernia de C5 / 6, indentación de la médula espinal anteriormente. Alta señal posterior en STIR.
3. Debido a la cifosis angular de la columna cervical y las rodajas axiales realizadas, C6 / 7 rebanadas no hizo una imagen de diagnóstico puro de disrupción de disco.

Fig.1 (A) T2 Axial C5 / 6, 2 meses después de la lesión Fig.1 (B) Sag T2 C5 / 6

Revisé las imágenes de IRM cervical tomadas en septiembre 17^th, 2014 aproximadamente 6 meses después de la lesión, y dio las siguientes conclusiones:

1. Reversión de la lordosis cervical normal.
2. Hernia C5 / C6 (tipo extrusión) con indentación de la médula espinal, CSF apropiado observado posteriormente.

Revisé la resonancia magnética cervical de octubre 24^th, 2015 (imágenes adjuntas):

1. Hernia C4 / 5, tipo extrusión, orientada a la izquierda en el receso lateral y en el canal neural causando estenosis moderada del canal neural
2. Protrusión del disco C5 / C6, pilar anterior del cordón, compromiso del saco.
3. Hernia de C6 / 7 con cambios tempranos de espondilosis

Fig.2 (A) 3D Axial C4 / 5, 19 meses después de la lesión Fig.2 (B) Sag T2 C4 / 5

IMPRESIONES: La hernia C4 / 5 observada el 10/24/15 no se observó en las imágenes anteriores. El paciente no refirió lesiones o síntomas adicionales entre los estudios de resonancia magnética, por lo que se postula que los cortes iniciales revelaron un falso negativo; o debido a la gravedad de la biomecánica cervical anormal, es posible que el disco C4 / 5 se hernia entre las resonancias magnéticas pre / post sin un aumento significativo de la sintomatología. Hubo una mejora en C5 / 6 relacionada con la anomalía del disco y la afectación del cordón (ver más abajo).

Higo. 3 (A) 3D Axial C5 / 6, 19 meses después de la lesión    Higo. 3 (B) Sag T2 C5 / 6, 19 meses después de la lesión

Análisis radiográfico funcional (análisis computarizado de la mensuración de la radiografía):

Las imágenes de flexión / extensión cervical fueron digitalizadas Febrero 2016 e interpretadas por mí y Robert Peyster MD, CAQ Neuroradiología, revelando una pérdida de Angular Motion Segmento Integridad en el intersección C6 / C7 medido en 19.7 grados (máximo permitido 11 grados), indicando un 25% Deterioro de la persona entera de acuerdo con la Evaluación de la AMA de las Directrices de Incapacidad Permanente 5^th edición¹. CRMA proporcionado por Spine Metrics, análisis independiente.

Se midió la evidencia de una lesión significativa del ligamento que causaba insuficiencia funcional en C3 / 4 a 10.4 grados y en C4 / 5 midiendo 10.9 grados con respecto al movimiento angular. Movimiento de traslación paradójico anormal medido en C6 / 7 y C7 / T1.

Prueba de funcion:

1. EMG de la extremidad superior reveló radiculopatía C6 bilateral, diciembre 16^th, 2015.
2. Rango de Movimiento Cervical Dual Inclinometry:

Máximo inicial 4 meses después% de mejora

Extensión cervical 44 42-5%

Flexión 40 62 55%

Cervical Izquierdo 25 41 64%

Flexión lateral Derecha 12 26%

Cervical Izquierdo 46 59 28%

Rotación Derecha 43 73 70%

Tratamiento conservador prestado: A nSe hizo referencia euroquirúrgica para valoración y opciones quirúrgicas. La atención conservadora se inició a pesar del fracaso de otros procedimientos médicos, ya que existe "más evidencia de que la quiropráctica es un tratamiento eficaz para los síntomas crónicos de latigazo cervical"^{2 - 3}. El paciente se colocó en un plan de atención inicial de 2-3x / semana durante 5 meses, con un intervalo en la atención pasiva durante 1 mes.

1. 39 visitas de distracción / descompresión cervical no quirúrgica utilizando la terapia DRX9000
2. 23 visitas al quiropráctico. Se utilizó el instrumento de ajuste de la columna cervical con Arthrostim. Se realizaron ajustes vertebrales no rotatorios HVLA (alta velocidad y baja amplitud) de la columna torácica y lumbar, aplicada AP. No hay ajustes espinales de HVLA en la columna cervical.

Antes de ser colocado en la mejoría médica máxima Ella tenía síntomas persistentes de espalda baja, Continuo hormigueo en la punta de los dedos y dolor de cuello ocasional en un 4 / 10, con ella Superior eXtremity parestesias mejorado 50%.  Continuó con la atención quiropráctica para el manejo del dolor después de MMI, aproximadamente 1 visita cada 3-4 semanas con distracción axial a la columna cervical y lumbar, ajustes quiroprácticos según sea necesario (PRN). 2 años / 9 meses después de la colisión, y 1 año / 9 meses después de iniciar la atención conservadora en nuestra clínica, informa solo quejas espinales leves (1-2 / 10 VAS) y su principal preocupación es una lesión del manguito rotador desgarrado por el choque todavía requiere intervención quirúrgica. Después de iniciar la atención en nuestra clínica, no se realizaron otros procedimientos intervencionistas, aunque persistió el uso de medicamentos. Debido a la mejoría de los síntomas y el estado funcional, no se consideró la cirugía de columna. Ella todavía usa Aleve PRN, 1-2 tabletas. No se utilizó ninguna rehabilitación espinal significativa. El paciente fue dado en el hogar de atención activa que consiste sólo de estiramientos cervicales y lumbares, caminar, y el hielo a las zonas afectadas.

Conclusión : Aunque el cuidado quiropráctico es seguro incluso en presencia de hernias y síntomas radiculares, "la probabilidad de lesión debido a la manipulación puede ser elevada en tejidos patológicamente debilitados"⁴. Debido a la afectación de la médula, el proveedor decidió utilizar procedimientos de baja fuerza, aunque los ajustes espinales de HVLA a la columna cervical podrían considerarse seguros debido a la falta de compresión de la médula. Los ajustes de la columna AP de HVLA se utilizaron en la columna lumbar y torácica no solo para aliviar el dolor a corto plazo, sino también como parte del tratamiento del dolor lumbar crónico secundario al daño del ligamento / disco. Si bien anteriormente se teorizó que solo era episódico, el dolor lumbar puede ser una afección de por vida que requiere que los pacientes busquen atención continua.⁵. Esta atención puede ser de naturaleza activa, pasiva, farmacéutica, intervencionista o conservadora, pero a menudo se requiere una terapia continua para el manejo del dolor para las afecciones de los ligamentos permanentes. Existe un beneficio claro para la población de pacientes al poder evitar la intervención quirúrgica debido a los riesgos, los costos, el uso continuo de medicamentos recetados y la degeneración del nivel adyacente en el futuro⁶. Evitar el uso de opioides también es una alta prioridad en el entorno actual.

La atención conservadora a largo plazo que utiliza un instrumento de ajuste de la columna vertebral y la terapia de distracción axial dirigida redujo significativamente la notificación subjetiva del dolor, aumentó las actividades de la vida diaria y permitió al paciente evitar más inyecciones espinales o intervenciones quirúrgicas. Teniendo en cuenta que varios procedimientos de intervención fallaron antes de la atención conservadora, es importante que los proveedores trabajen en un entorno interdisciplinario de modo que las terapias más seguras, y en este caso las más efectivas, se utilicen primero para reducir el riesgo para el paciente y maximizar el beneficio y reducir los costos. .

En este estudio de caso, el paciente utilizó múltiples médicos para el manejo del dolor, bloqueos de nervios cervicales e inyecciones epidurales de esteroides, y no fue dirigido a atención conservadora durante 11 meses después de la lesión. La utilización de la quiropráctica como atención conservadora habría permitido a este paciente recuperar la función y disminuir el dolor al tiempo que reducía los costos y riesgos asociados con los medicamentos y los procedimientos de intervención.

Interés en competencia: No hay intereses en competencia en la redacción de este informe de caso.

De-Identificación: Todos los datos del paciente han sido eliminados de este caso.

El alcance de nuestra información se limita a las lesiones y las condiciones quiroprácticos y espinales. Para discutir las opciones en la materia, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o póngase en contacto con nosotros en 915-850-0900 .

1. Cocchiarella L., Anderson G. Guías para la Evaluación de la Deficiencia Permanente, 5th Edition, Chicago IL, 2001 AMA Press.
2. Khan S, Cook J, Gargan M, Bannister G. Una clasificación sintomática de lesión de latigazo cervical y las implicaciones para el tratamiento. Revista de Medicina Ortopédica 1999; 21(1):22-25.
3. Woodward MN, Cook JCH, Gargan MF, Bannister GC. Tratamiento quiropráctico de lesiones crónicas del latigazo cervical. Lesiones y accidentes 1996; 27: 643-645.
4. Whedon J, Mackenzie T, Phillips R, Lurie J. Riesgo de lesión traumática asociada con la manipulación de la columna vertebral quiropráctica en los beneficiarios de la Parte B de Medicare de edad 66-99 años. Espina dorsal, 2015; 40: 264-270.
5. A: Dolor en la espalda baja en la atención primaria: una descripción de los pacientes 1250 con dolor lumbar en las prácticas generales danesas y la quiropráctica. Hestbaek L, Munck A, Hartvigsen L, Jarbol DE, Sondergaard J, Int J Family Med, 2014.
6. Faldini C., Leonetti D., M. Nanni y col .: Hernia de disco cervical y espondilosis cervical tratadas quirúrgicamente por el procedimiento de Cloward: un estudio de seguimiento de un año 10 mínimo.  Revista de Ortopedia y Traumatología, Junio ​​de 2010.Volumen 11, Número 2,pp 99-103.

Temas adicionales: Recuperación de lesiones automovilísticas

Después de estar involucrado en un accidente automovilístico, muchas víctimas frecuentemente reportan dolor de cuello o espalda debido a daños, lesiones o condiciones agravadas como resultado del incidente. Hay una variedad de tratamientos disponibles para tratar algunas de las lesiones automovilísticas más comunes, incluyendo opciones de tratamiento alternativas. El cuidado conservador, por ejemplo, es un enfoque de tratamiento que no implica intervenciones quirúrgicas. La atención quiropráctica es una opción de tratamiento segura y eficaz que se centra en restaurar naturalmente la dignidad original de la columna vertebral después de que un individuo sufriera una lesión de un accidente automovilístico.

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