Técnicas de energía muscular: Se ha producido una revolución en la terapia manipulativa que implica un movimiento que se aleja de los empujes de alta velocidad / baja amplitud (HVT, ahora comúnmente conocida como 'movilización con impulso' y característica de la mayoría de la manipulación quiropráctica y, hasta hace poco, mucha manipulación osteopática) hacia métodos más suaves que requieren mucho más cuenta del componente de tejido blando (DiGiovanna 1991, Lewit 1999, Travell & Simons 1992).
Greenman (1996) afirma que: "Las primeras técnicas [osteopáticas] hablaban de relajación muscular con procedimientos de tejidos blandos, pero los enfoques manipulativos específicos para los músculos parecen ser fenómenos del siglo xxxx". Uno de estos enfoques, que se dirige principalmente a los tejidos blandos, aunque también hace una contribución importante a la movilización articular, se ha denominado técnica de energía muscular (MET) en la medicina osteopática. Hay una variedad de otros términos usados para describir este enfoque, el más general (y descriptivamente exacto) del que usó el quiropráctico Craig Liebenson (20, 1989) cuando describió las técnicas de energía muscular como 'técnicas activas de relajación muscular'. Las técnicas de energía muscular evolucionaron a partir de los procedimientos osteopáticos desarrollados por los practicantes pioneros como TJ Ruddy (1990), quien denominó su enfoque 'ducción resistiva', y Fred Mitchell Snr (1961). Como quedará claro en este capítulo, también existe una coincidencia entre las técnicas de energía muscular y diversos procedimientos utilizados en la metodología ortopédica y de fisioterapia, como la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP). En gran parte debido al trabajo de expertos en medicina física como Karel Lewit (1967), MET ha evolucionado y se ha perfeccionado, y ahora cruza todos los límites interdisciplinarios.
MET tiene como uno de sus objetivos la relajación inducida de la musculatura hipertónica y, en su caso (ver más abajo), el posterior estiramiento del músculo. Este objetivo se comparte con una serie de sistemas de "estiramiento", y es necesario examinar y comparar los posibles beneficios e inconvenientes de estos diversos métodos (véase el recuadro 1.1).
MET, como se presenta en este libro, debe la mayor parte de su desarrollo a los médicos osteopáticos como TJ Ruddy (1961) y Fred Mitchell Snr (1967), con refinamientos más recientes derivados del trabajo de personas como Karel Lewit (1986, 1999) y Vladimir Janda (1989) de la antigua Checoslovaquia, cuyo trabajo se mencionará muchas veces en este texto.
TJ rubicundo (1961)
En los 1940 y 50, el médico osteópata TJ Ruddy desarrolló un método de tratamiento que involucraba contracciones inducidas por el paciente, rápidas y pulsantes contra la resistencia, a las que denominó 'ducción resistiva rápida'. Fue en parte este trabajo el que Fred Mitchell Snr usó como base para la evolución del MET (junto con la metodología PNF, vea el recuadro 1.1). El método de Ruddy requería una serie de contracciones musculares rápidas y de baja amplitud contra la resistencia, a un ritmo un poco más rápido que la frecuencia del pulso. Este enfoque ahora se conoce como MET pulsado, en lugar de la torsión de la lengua 'La rápida producción de resistencia de Ruddy'.
Como regla general, al menos inicialmente, estas contracciones pulsantes dirigidas por el paciente implican un esfuerzo hacia la barrera, usando antagonistas para estructuras acortadas. Este enfoque se puede aplicar en todas las áreas donde los procedimientos de técnica de contracción muscular sostenida son apropiados, y es particularmente útil para el autotratamiento, siguiendo las instrucciones de un profesional capacitado. Ruddy sugiere que los efectos incluyen mejor oxigenación local, circulación venosa y linfática, así como una influencia positiva en la postura estática y cinética, debido a los efectos en las vías aferentes propioceptivas e interoceptivas.
El trabajo de Ruddy formó parte de la base sobre la cual Mitchell Snr y otros construyeron MET y los aspectos de su aplicación clínica se describen en el Capítulo 3.
Fred Mitchell snr
Ningún individuo fue el único responsable de MET, pero su inicio en el trabajo osteopático debe acreditarse a FL Mitchell Snr, en 1958. Desde entonces, su hijo F. Mitchell Jnr (Mitchell et al 1979) y muchos otros han desarrollado un sistema altamente sofisticado de métodos de manipulación (F. Mitchell Jnr, tutorial sobre procedimientos biomecánicos, Academia Estadounidense de Osteopatía, 1976) en el que el paciente utiliza sus músculos, a petición, desde una posición controlada con precisión en una dirección específica, contra una contrafuerza ejecutada claramente '.
Philip Hombre verde
El profesor de biomecánica Philip Greenman (1996) afirma que:
La función de cualquier articulación del cuerpo que pueda moverse mediante acción muscular voluntaria, directa o indirectamente, puede verse influida por los procedimientos de energía muscular ... Las técnicas de energía muscular se pueden utilizar para alargar un músculo acortado, contracturado o espástico; para fortalecer un músculo o grupo de músculos fisiológicamente debilitados; para reducir el edema localizado, para aliviar la congestión pasiva y para movilizar una articulación con movilidad restringida.
Sandra Yale
La médica osteópata Sandra Yale (en DiGiovanna 1991) ensalza el potencial de MET incluso en pacientes frágiles y gravemente enfermos:
Las técnicas de energía muscular son particularmente efectivas en pacientes que tienen dolor severo debido a una disfunción somática aguda, como aquellos con una lesión por latigazo cervical por un accidente automovilístico, o un paciente con espasmo muscular severo a causa de una caída. Los métodos MET también son una excelente modalidad de tratamiento para pacientes hospitalizados o postrados en cama. Se pueden usar en pacientes mayores que pueden tener un movimiento severamente restringido por la artritis o que tienen huesos osteoporóticos frágiles.
Entre los clínicos clave de MET se encuentra Edward Stiles, quien profundiza en el tema de la amplia gama de aplicaciones MET (Stiles 1984a, 1984b). Él dice que:
Los datos científicos básicos sugieren que el sistema musculoesquelético juega un papel importante en la función de otros sistemas. La investigación indica que las estructuras somáticas y viscerales relacionadas con los segmentos se pueden afectar directamente entre sí, a través de las vías reflejas viscerosomáticas y somaticoviscerales. La disfunción somática puede aumentar la demanda de energía y puede afectar una amplia variedad de procesos corporales; control vasomotor, patrones de impulso nervioso (en facilitación), flujo axónico de proteínas neurotróficas, circulación venosa y linfática y ventilación. El impacto de la disfunción somática en diversas combinaciones de estas funciones puede asociarse con una miríada de síntomas y signos. Una posibilidad que podría explicar algunos de los efectos clínicos observados de la manipulación.
En cuanto a los métodos de manipulación que ahora usa clínicamente, Stiles afirma que emplea métodos de energía muscular en aproximadamente el 80% de sus pacientes y técnicas funcionales (como tensión / contraflujo) en 15-20%. Él usa empujes de alta velocidad en muy pocos casos. La herramienta de manipulación más útil disponible es, sostiene, las técnicas de energía muscular.
J. Goodridge y W. Kuchera
Los refinamientos osteopáticos modernos de MET - por ejemplo, el énfasis en contracciones muy ligeras que ha influido fuertemente en este texto - deben mucho a médicos como John Goodridge y William Kuchera, quienes consideran que (Goodridge y Kuchera 1997):
La localización de la fuerza es más importante que la intensidad. La localización depende de la percepción propioceptiva palpatoria del movimiento (o resistencia al movimiento) en o alrededor de una articulación específica ... Monitorear y limitar las fuerzas al grupo muscular o el nivel de disfunción somática involucrada son importantes para lograr cambios deseables. Los resultados deficientes suelen deberse a fuerzas inadecuadamente localizadas, a menudo con un esfuerzo excesivo del paciente.
Índice del contenido
Primeras fuentes de técnicas de energía muscular
El MET emergió directamente de la tradición osteopática, aunque la evolución sincrónica de los métodos de tratamiento, que incluía la contracción isométrica y el estiramiento, se realizaba de forma independiente en la fisioterapia, llamada FNP (véase el recuadro 1.1).
Fred Mitchell Snr (1958) citó las palabras del desarrollador de la osteopatía, Andrew Taylor Still: "El intento de restaurar la integridad de las articulaciones antes de restaurar la normalidad de los músculos y ligamentos fue poner el carro delante del caballo". Como se dijo anteriormente, el trabajo de Mitchell se basó en los métodos desarrollados por Ruddy; Sin embargo, no está claro si Mitchell Snr, cuando estaba refinando la metodología MET a principios de la década de 1950, tenía alguna conciencia de la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), un método que se había desarrollado unos años antes, a fines de la década de 1940, en un entorno físico. contexto de la terapia (Knott y Voss 1968).
El método PNF tendía a enfatizar la importancia de los componentes rotacionales en la función de las articulaciones y los músculos, y los utilizaba utilizando fuerzas resistidas (isométricas), que generalmente involucra contracciones extremadamente fuertes. Inicialmente, el enfoque de la FNP se relacionó con el fortalecimiento de los músculos neurológicamente debilitados, prestando atención a la liberación de espasticidad muscular posterior a esto, así como a la mejora del rango de movimiento en los niveles intervertebrales (Kabat 1959, Levine et al 1954) (ver Cuadro 1.1).
Relajación postisométrica e inhibición recíproca: dos formas de MET (cuadro 1.2)
Un término muy utilizado en desarrollos más recientes de técnicas de energía muscular es la relajación postisométrica (PIR), especialmente en relación con el trabajo de Karel Lewit (1999). El término relajación postisométrica se refiere al efecto de la reducción posterior en el tono experimentado por un músculo o grupo de músculos, después de breves períodos durante los cuales se ha realizado una contracción isométrica.
Los términos facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) y relajación postisométrica (PIR) (el estado hipotónico latente de un músculo que sigue a la actividad isométrica) representan variaciones sobre el mismo tema. Una variación adicional implica la respuesta fisiológica de los antagonistas de un músculo que se ha contraído isométricamente: inhibición recíproca (RI).
Sandra Yale (en DiGiovanna 1991) reconoce que, aparte de los bien entendidos procesos de inhibición recíproca, las razones precisas para la efectividad del MET siguen sin estar claras, aunque al lograr PIR el efecto de una contracción sostenida en los órganos del tendón de Golgi parece fundamental, ya que su respuesta a tal contracción parece ser establecer el tendón y el músculo a una nueva longitud inhibiéndolo (Moritan 1987). Otras variaciones sobre este mismo tema incluyen las técnicas de "mantener-relajar" y "relajar-contraer" (véase el recuadro 1.1).
Lewit y Simons (1984) coinciden en que si bien la inhibición recíproca es un factor en algunas formas de terapia relacionada con las técnicas de relajación postisométrica, no es un factor en la PIR en sí, que es un fenómeno resultante de un bucle neurológico, que probablemente involucra los órganos tendinosos de Golgi (véanse las figuras 1.1 y 1.2).
Dos aspectos de MRT [es decir, MET por otro nombre] son su capacidad para relajar un músculo hiperactivo ... y su capacidad para mejorar el estiramiento de un músculo acortado o su fascia asociada cuando se produce un cambio en el tejido conectivo o viscoelástico.
Dos principios neurofisiológicos fundamentales explican la inhibición neuromuscular que ocurre durante la aplicación de estas técnicas. El primero es la inhibición posterior a la contracción [también conocida como relajación postisométrica, o PIR], que establece que después de que un músculo se contrae, se relaja automáticamente durante un período breve y latente. El segundo es la inhibición recíproca (RI) que establece que cuando un músculo se contrae, su antagonista se inhibe automáticamente.
Liebenson sugiere que hay evidencia de que los receptores responsables de la PIR se encuentran dentro del músculo y no en la piel o en las articulaciones asociadas (Robinson 1982).
Cuando el dolor de naturaleza aguda o crónica dificulta la contracción controlada de los músculos implicados, el uso terapéutico de los antagonistas puede ser evidentemente valioso. Por lo tanto, el MET moderno incorpora métodos de relajación postisométrica y de inhibición recíproca, así como aspectos únicos para sí mismo, como las técnicas isocinéticas, que se describen más adelante.
Varios investigadores, incluido Karel Lewit de Praga (Lewit 1999), han informado sobre la utilidad de los aspectos de MET en el tratamiento de los puntos desencadenantes, y muchos consideran que este es un método excelente para tratar estos estados miofasciales, y de logrando el restablecimiento de una situación en la que el músculo en el que se encuentra el gatillo es una vez más capaz de alcanzar su longitud de reposo completa, sin evidencia de acortamiento.
Travell y Simons (1992) atribuyeron erróneamente a Lewit el desarrollo de MET, afirmando que "El concepto de aplicar la relajación post-isométrica en el tratamiento del dolor miofascial se presentó por primera vez en una revista norteamericana en 1984 [por Lewit]". De hecho, Mitchell Sr. había descrito el método unos 25 años antes, un hecho reconocido por Lewit (Lewit y Simons 1984).
Puntos clave sobre las técnicas modernas de energía muscular
Los métodos MET emplean variaciones en un tema básico. Esto implica principalmente el uso de los propios esfuerzos musculares del paciente en una de una serie de formas, por lo general en asociación con los esfuerzos del terapeuta:
1. La fuerza del operador puede coincidir exactamente con el esfuerzo del paciente (produciendo así una contracción isométrica) que no permite que se produzca movimiento, y produce como resultado una respuesta neurológica fisiológica (a través de los órganos del tendón de Golgi) que implica una combinación de:
- inhibición recíproca de los antagonistas de los músculos contraídos, así como
- relajación postisométrica de los músculos que se están contrayendo.
- La fuerza del operador puede superar el esfuerzo del paciente, moviendo así el área o la articulación en la dirección opuesta a la que el paciente intenta mover (esta es una contracción excéntrica isotónica, también conocida como contracción isolítica).
- El operador puede igualar parcialmente el esfuerzo del paciente, lo que permite, aunque retrasa levemente, el esfuerzo del paciente (y por lo tanto produce una contracción isocónica concéntrica, isocinética).
También se pueden introducir otras variables, por ejemplo que involucren:
l Si la contracción debería comenzar con el músculo o la articulación retenidos en la barrera de resistencia o por debajo de ella, un factor que se decidió principalmente en función del grado de cronicidad o agudeza de los tejidos involucrados
- Cuánto esfuerzo usa el paciente, por ejemplo, 20% de fuerza, o más, o menos
- El tiempo que se mantiene el esfuerzo - 7-10 segundos, o más, o menos (Lewit (1999) favorece 7-10 segundos; Greenman (1989), Goodridge y Kuchera (1997) todos favorecen 3-5 segundos)
- Si, en lugar de una única contracción mantenida, usar una serie de contracciones rápidas de baja amplitud (método de ducción con resistencia rítmica de Ruddy, también conocido como técnicas de energía muscular pulsada)
- El número de veces que se repite la contracción isométrica (o su variante); se cree que tres repeticiones son óptimas (Goodridge y Kuchera 1997)
- La dirección en la que se realiza el esfuerzo: hacia la barrera de resistencia o fuera de ella, involucrando tanto a los antagonistas de los músculos o los músculos reales (agonistas) que requieren "liberación" y estiramiento posterior (estas variaciones también se conocen como "directo" 'e' indirectos 'enfoques, ver p. 8)
- Ya sea para incorporar una respiración contenida y / o movimientos oculares específicos para mejorar los efectos de la contracción, es deseable si es posible, se sugiere (Goodridge & Kuchera 1997, Lewit 1999)
- Qué tipo de resistencia se ofrece (por ejemplo, por el operador, por gravedad, por el paciente o por un objeto inamovible)
- Si el esfuerzo del paciente se corresponde, supera o no coincide, una decisión basada en las necesidades precisas de los tejidos, para lograr relajación, reducción de la fibrosis o tonificación / reeducación
- Ya sea para llevar el músculo o la articulación a su nueva barrera después de la contracción, o si estirar o no el área / músculo (s) más allá de la barrera - esta decisión se basa en la naturaleza de el problema que se aborda (¿se trata de acortar? ¿fibrosis?) y su grado de cronicidad
- Si cualquier estiramiento posterior (a una contracción) es totalmente pasivo, o si el paciente debería participar en el movimiento, este último es considerado por muchos como deseable para reducir el peligro de activación del reflejo de estiramiento (Mattes 1995)
- Si se deben utilizar técnicas de energía muscular solo, o en una secuencia con otras modalidades como los métodos de liberación posicional de tensión / contraflujo, o las técnicas de compresión isquémica / presión inhibitoria de la técnica neuromuscular (NMT), tales decisiones dependerán del tipo de problema que se están abordando, con el tratamiento del punto desencadenante miofascial que con frecuencia se beneficia de tales combinaciones (ver descripción de la inhibición neuromuscular integrada (INIT), p. 197 (Chaitow 1993)).
Greenman resume los requisitos para el uso exitoso de MET en situaciones osteopáticas como 'control, equilibrio y localización'. Sus elementos básicos sugeridos de MET incluyen los siguientes:
- Una contracción muscular paciente / activa, que
- comienza desde una posición controlada
- está en una dirección específica (hacia o desde una barrera de restricción) - El operador aplica contrafuerza distinta (para cumplir, no cumplir o superar la fuerza del paciente)
- El grado de esfuerzo es controlado (suficiente para obtener un efecto pero no lo suficientemente grande como para inducir trauma o dificultad para controlar el esfuerzo).
Lo que se hace después de la contracción puede involucrar cualquiera de una serie de variables, como se explicará.
Entonces, la esencia de MET es que utiliza la energía del paciente y que puede emplearse de una u otra manera de las descritas anteriormente con cualquier combinación de variables dependiendo de las necesidades particulares del caso. Goodridge (uno de los primeros osteópatas en entrenar con Mitchell Snr en 1970) resume lo siguiente: “Los buenos resultados [con MET] dependen de un diagnóstico preciso, niveles apropiados de fuerza y una localización suficiente. Los malos resultados suelen deberse a un diagnóstico inexacto, fuerzas mal localizadas o fuerzas demasiado fuertes ”(Goodridge y Kuchera 1997) (véase también el recuadro 1.3).
Como se mencionó, una consideración crítica en MET, aparte del grado de esfuerzo, la duración y la frecuencia de uso, implica la dirección en la que se realiza el esfuerzo. Esto puede variar, de modo que el operador la fuerza se dirige hacia la superación de la barrera restrictiva (creada por un músculo acortado, articulación restringida, etc.); o de hecho se pueden usar fuerzas opuestas, en las que el contraesfuerzo del operador se dirige lejos de la barrera.
Existe un consenso general entre los diversos expertos osteopáticos ya citados de que el uso de la relajación posisométrica es más útil que la inhibición recíproca en la normalización de la musculatura hipertónica. Esto, sin embargo, generalmente no es el caso de expertos como Lewit y Janda, que ven roles específicos para la variación de inhibición recíproca.
Después de una contracción isométrica, ya sea que se use agonista o antagonista, hay un período refractario o de latencia de aproximadamente 15 segundos durante el cual puede haber un movimiento más fácil (debido al tono reducido) hacia la nueva posición (nueva barrera de resistencia ) de una articulación o músculo.
Variaciones sobre el tema de las técnicas de energía muscular
Liebenson (1989, 1990) describe tres variaciones básicas que son utilizadas por Lewit y Janda, así como por él mismo en una quiropráctica entorno de rehabilitación.
La modificación de MET de Lewit (1999), que él llama relajación postisométrica, se dirige hacia la relajación del músculo hipertónico, especialmente si esto se relaciona con la contracción refleja o la participación de los puntos gatillo miofasciales. Liebenson (1996) señala que "este es también un método adecuado para la movilización de la articulación cuando un empuje no es deseable".
Método de relajación posisométrica de Lewit
(Lewit 1999)
- El músculo hipertónico se toma, sin fuerza o 'rebote', hasta una longitud que no llega a ser dolorosa, o hasta el punto en que se nota por primera vez la resistencia al movimiento (Fig. 1.3).
- El paciente contrae suavemente el músculo hipertónico afectado lejos de la barrera (es decir, se usa el agonista) durante entre 5 y 10 segundos, mientras que el esfuerzo se resiste con una fuerza contraria exactamente igual. Lewit usualmente hace que el paciente inhale durante este esfuerzo.
- Esta resistencia implica que el operador mantenga el músculo contraído en una dirección que lo estiraría, si no se ofreciera resistencia.
- El grado de esfuerzo, en el método de Lewit, es mínimo. El paciente puede ser instruido para pensar en términos de usar solo 10 o 20% de su fuerza disponible, de modo que la maniobra nunca se convierta en una competencia de fuerza entre el operador y el paciente.
- Después del esfuerzo, se le pide al paciente que exhale y que lo suelte por completo, y solo cuando esto se logra es el músculo llevado a una nueva barrera con toda la holgura eliminada pero sin estiramiento, en la medida en que la relajación de los músculos hipertónicos ahora permitir.
- A partir de esta nueva barrera, el procedimiento se repite dos o tres veces.
- Para facilitar el proceso, especialmente cuando están involucrados los músculos del tronco y la columna vertebral, Lewit normalmente le pide al paciente que lo ayude mirando con los ojos en la dirección de la contracción durante la fase de contracción y en la dirección del estiramiento durante la fase de estiramiento el procedimiento.
Los elementos clave en este enfoque, como en la mayoría de los MET, implican un posicionamiento preciso, así como también una reducción de la holgura y el uso de la barrera como puntos de partida y final de cada contracción.
Karel Lewit, discutiendo los métodos MET (Lewit 1999), afirma que la inhibición medular no es capaz de explicar su efectividad. Considera que los resultados predecibles obtenidos pueden estar relacionados con los siguientes hechos:
- Durante la resistencia con una fuerza mínima (contracción isométrica), solo unas pocas fibras están activas y las otras se inhiben.
- Durante la relajación (en la que la musculatura acortada se lleva suavemente hasta su nuevo límite sin estirar) se evita el reflejo de estiramiento, un reflejo que puede producirse incluso por estiramiento pasivo y no doloroso (véanse los puntos de vista de Mattes, 3).
Él concluye que este método demuestra la estrecha conexión entre la tensión y el dolor, y entre la relajación y la analgesia.
El uso de los movimientos oculares como parte de la metodología se basa en la investigación de Gaymans (1980) que indica, por ejemplo, que la flexión se potencia cuando el paciente mira hacia abajo y la extiende al mirar hacia arriba. Del mismo modo, la flexión lateral se facilita mirando hacia el lado involucrado. Estas ideas se prueban fácilmente mediante el auto experimento: un intento de flexionar la columna vertebral mientras se mantienen los ojos en una dirección de mirada hacia arriba (hacia la frente) tendrá menos éxito que un intento de flexión mirando hacia abajo. Estas ayudas a la dirección del ojo también son útiles en la manipulación de las articulaciones.
Efectos de las técnicas de energía muscular
Lewit (1999) discute el elemento de estiramiento muscular pasivo en MET y sostiene que este factor no siempre parece ser esencial. En algunas áreas, el auto-tratamiento, usando la gravedad como factor de resistencia, es efectivo, y tales casos a veces no involucran ningún elemento de estiramiento de los músculos en cuestión. El estiramiento de los músculos durante el MET, de acuerdo con Lewit (1999), solo se requiere cuando se produce una contractura debido a un cambio fibrótico, y no es necesario si simplemente hay una alteración en la función. Cita los resultados en una serie de pacientes en su propia clínica en la que los grupos musculares dolorosos 351, o las uniones musculares, se trataron con MET (usando postisometría). relajación) en pacientes 244. La analgesia se logró de inmediato en casos 330 y no hubo efecto en solo casos 21. Estos son resultados notables según cualquier estándar.
Lewit sugiere, al igual que muchos otros, que los puntos gatillo y los cambios "fibrosíticos" en el músculo a menudo desaparecen después de los métodos de contracción MET. Sugiere además que los puntos de dolor locales derivados, como resultado de problemas en otros lugares, también desaparecerán más eficazmente que cuando se emplean métodos de anestesia local o de punción (acupuntura).
Método de estiramiento postfacilitación de Janda
La variación de Janda en este enfoque (Janda 1993), conocida como "estiramiento postfacilitación", usa una posición inicial diferente para la contracción y también una contracción isométrica mucho más fuerte que la sugerida por Lewit y la mayoría de los usuarios osteopáticos de técnicas de energía muscular:
- El músculo acortado se coloca en una posición de medio alcance aproximadamente a mitad de camino entre un estado completamente estirado y completamente relajado.
- El paciente contrae el músculo isométricamente, utilizando un grado máximo de esfuerzo durante 5-10 segundos, mientras que el esfuerzo se resiste por completo.
- Al liberar el esfuerzo, se realiza un estiramiento rápido a una nueva barrera, sin ningún 'rebote', y esto se mantiene durante al menos 10 segundos.
- El paciente se relaja por aproximadamente 20 segundos y el procedimiento se repite entre tres y cinco veces más.
Algunas sensaciones de calor y debilidad pueden anticiparse por un corto tiempo siguiendo este enfoque más vigoroso.
Variación de inhibición recíproca
Este método, que forma un componente de la metodología FNP (véase el recuadro 1.1) y las técnicas de energía muscular, se utiliza principalmente en situaciones agudas, donde el daño tisular o el dolor excluye el uso de la contracción agonista más habitual, y también comúnmente como una adición a dicha métodos, a menudo para concluir una serie de tramos, independientemente de las otras formas de MET que se hayan utilizado (Evjenth y Hamberg 1984):
- El músculo afectado se coloca en una posición de rango medio.
- Se le pide al paciente que empuje firmemente hacia la barrera de restricción y el operador o bien resiste completamente este esfuerzo (isométrico) o permite un movimiento hacia él (isotónico). Se puede incorporar algún grado de movimiento rotacional o diagonal en el procedimiento.
- Al cesar el esfuerzo, el paciente inhala y exhala completamente, momento en el cual el músculo se alarga pasivamente.
Liebenson señala que "un esfuerzo isotónico resistido hacia la barrera es una excelente manera de facilitar las vías aferentes al final del tratamiento con técnicas activas de relajación muscular o un ajuste (articulación). Esto puede ayudar a reprogramar los propioceptores musculares y articulares y así reeducar los patrones de movimiento ". (Ver cuadro 1.2.)
Fortalecimiento de la variación
Otra variación importante de la energía muscular es usar lo que se ha llamado contracción isocinética (también conocido como ejercicio progresivo resistido). En esto, el paciente comienza con un esfuerzo débil pero progresa rápidamente a una contracción máxima del músculo afectado, lo que introduce un grado de resistencia al esfuerzo del operador de colocar la articulación o área en un rango completo de movimiento. Se informa que el uso de la contracción isocinética es el método más efectivo para desarrollar la fuerza y para ser superior a los ejercicios de alta repetición y resistencia baja (Blood 1980). También se considera que un rango de movimiento limitado, con buen tono muscular, es preferible (para el paciente) a tener un rango normal con poder limitado. Por lo tanto, el fortalecimiento de la musculatura débil en áreas de limitación permanente de la movilidad se considera como una contribución importante en la que las contracciones isocinéticas pueden ayudar.
Las contracciones isocinéticas no solo fortalecen las fibras que están involucradas, sino que también tienen un efecto de entrenamiento que les permite operar de una manera más coordinada. A menudo hay un aumento muy rápido de la fuerza. Debido al reclutamiento neuromuscular, hay un esfuerzo muscular progresivamente más fuerte a medida que este método se repite. Las contracciones isocinéticas, y la consiguiente movilización de la región, no deberían tomar más de 4 segundos en cada contracción para lograr el máximo beneficio con la menor fatiga posible, ya sea del paciente o del operador. Las contracciones prolongadas deben evitarse. El uso más simple, más seguro y más fácil de manejar de los métodos isocinéticos involucra pequeñas articulaciones, como las de las extremidades. Las articulaciones espinales pueden ser más difíciles de movilizar mientras se aplica completamente la resistencia muscular.
Las opciones disponibles para lograr una mayor resistencia a través de estos métodos implican, por lo tanto, una elección entre una contracción isotónica parcialmente resistida o la superación de dicha contracción, al mismo tiempo que se introduce el rango completo de movimiento (obsérvese que tanto isotónico concéntrico como las contracciones excéntricas tendrán lugar durante el movimiento isocinético de una articulación). Ambas opciones deben implicar la máxima contracción de los músculos por parte del paciente. El tratamiento en el hogar de tales afecciones es posible, a través del autotratamiento, como en otros métodos MET.
Técnicas de energía muscular isolítica
Otra aplicación del uso de la contracción isotónica ocurre cuando el operario se opone y supera una contracción directa (Fig. 1.4). Esto se ha denominado contracción isolítica, ya que implica el estiramiento, ya veces la descomposición, del tejido fibroso presente en los músculos afectados. Las adhesiones de este tipo se reducen mediante la aplicación de fuerza por parte del operador que es simplemente mayor que la ejercida por el paciente. Este procedimiento puede ser incómodo, y el paciente debe ser advertido de esto. Por lo tanto, se requieren grados de esfuerzo limitados al comienzo de las contracciones isolíticas. Esta es una contracción excéntrica isotónica, en la que los orígenes y las inserciones de los músculos involucrados se separarán aún más, a pesar del esfuerzo del paciente para aproximarse a ellos. Para lograr el mayor grado de estiramiento (en la condición de fibrosis miofascial, por ejemplo), es necesario que la mayor cantidad posible de fibras esté involucrada en la contracción isotónica. Por lo tanto, existe una contradicción en que, para lograr esta gran implicación, el grado de contracción debe ser máximo, y sin embargo, es probable que produzca dolor, lo que está contraindicado. También puede, en muchos casos, ser imposible de superar para el operador.
El paciente debe ser instruido para usar aproximadamente el 20% de fuerza posible en la primera contracción, que es resistida y superada por el operador, en una contracción que dura 3-4 segundos. Esto luego se repite, pero con un mayor grado de esfuerzo por parte del paciente (asumiendo que el primer esfuerzo fue relativamente indoloro). Este continuo aumento en la cantidad de fuerza empleada en la musculatura de contracción puede continuar hasta que, con suerte, sea posible un esfuerzo máximo de contracción, que el operador pueda superar nuevamente. En algunos músculos, por supuesto, esto puede requerir un grado heroico de esfuerzo por parte del operador, y por lo tanto, son deseables métodos alternativos. Las técnicas de tejidos profundos, como la técnica neuromuscular, parecerían ofrecer tal alternativa. La maniobra isolítica debe tener como objetivo final un músculo completamente relajado, aunque esto no siempre será posible.
Por qué ocurre la fibrosis de forma natural
Un artículo en la Revista de la Real Sociedad de Medicina (Royal Society of Medicine 1983) analiza los cambios en el tejido conectivo:
El envejecimiento afecta la función del tejido conectivo más obviamente que casi cualquier sistema de órganos. Las fibrillas de colágeno se espesan y las cantidades de polímero soluble disminuyen. Las células del tejido conectivo tienden a disminuir en número, y mueren. Los cartílagos se vuelven menos elásticos y su complemento de proteoglicanos cambia tanto cuantitativa como cualitativamente. La pregunta interesante es: ¿cuántos de estos procesos son normales, que contribuyen a ciegas y automáticamente, más allá del punto en el que son útiles? ¿La prevención del envejecimiento, en los tejidos conectivos, simplemente implica la inhibición de la reticulación en las fibrillas de colágeno, y una ligera estimulación de la producción de proteoglicano sulfato de condroitina?
Los efectos de diversos enfoques de tejidos blandos, como las técnicas de energía muscular y NMT, afectarán directamente a estos tejidos, así como a la circulación y el drenaje de las estructuras afectadas, lo que sugiere que el proceso de envejecimiento puede verse afectado. La destrucción de fibrillas de colágeno, sin embargo, es un asunto serio (por ejemplo cuando se usan estiramientos isolíticos), y aunque el tejido fibroso puede reemplazarse en el proceso de cicatrización, es posible la formación de tejido cicatrizal, lo que hace que la reparación sea inferior a los tejidos originales , tanto en términos funcionales como estructurales. Una contracción isolítica tiene la capacidad de descomponer los tejidos apretados y acortados, y la sustitución de estos con material superior dependerá, en gran medida, del uso posterior de la zona (ejercicio, etc.), así como del estado nutricional de los tejidos. el individuo. La formación de colágeno depende de una cantidad adecuada de vitamina C y de un aporte abundante de aminoácidos, como prolina, hidroxiprolina y arginina. La manipulación, dirigida a la restauración de un grado de normalidad en los tejidos conectivos, debe por lo tanto tener muy en cuenta los requerimientos nutricionales.
El rango de opciones en el estiramiento, independientemente de la forma de preludio a esto -contracción isométrica fuerte o leve, comenzando en la barrera o por debajo de ella- cubre por lo tanto el espectro de todo-pasivo a todo-activo, con muchas variables en el medio.
Putting It Together
Muchos pueden preferir usar las variaciones, como se describe arriba, dentro de las configuraciones individuales. La recomendación de este texto, sin embargo, es que se deben 'mezclar y emparejar' de modo que los elementos de todos ellos puedan usarse en cualquier entorno dado, según corresponda. El enfoque de Lewit (1999) parece ideal para condiciones más agudas y menos crónicas, mientras que los métodos más vigorosos de Janda (1989) parecen ideal para pacientes resistentes con acortamiento muscular crónico.
Las técnicas de energía muscular ofrecen un espectro de enfoques que van desde aquellos que implican casi ninguna contracción activa, dependiendo de la suavidad extrema de las contracciones isométricas leves inducidas solo por la respiración y los movimientos oculares, todo el camino hasta el otro extremo de la sangre pura , contracciones de fuerza total. Después de las contracciones isométricas, ya sean fuertes o leves, existe una gama de elecciones igualmente delicada, que involucra un estiramiento energético o un movimiento muy suave a una nueva restricción. Podemos ver por qué Sandra Yale (en DiGiovanna 1991) habla de la utilidad de MET en el tratamiento de pacientes extremadamente enfermos.
Muchos pacientes presentan una combinación de disfunción reciente (aguda en términos de tiempo, si no en grado de dolor o disfunción) superpuesta a los cambios crónicos que han establecido el escenario para sus agudos problemas actuales. Parece perfectamente apropiado utilizar métodos que se ocupen suavemente de la hipertonicidad y métodos más vigorosos que ayuden a resolver el cambio fibrótico, en el mismo paciente, al mismo tiempo, utilizando diferentes variaciones sobre el tema de MET. Se pueden usar otras variables que se centren en la restricción articular o que utilicen IR en caso de que las condiciones sean demasiado sensibles para permitir métodos PIR o variaciones en los métodos de estiramiento más vigorosos de Janda (ver Cuadro 1.1).
La discusión de errores comunes en la aplicación de técnicas de energía muscular ayudará a aclarar estos pensamientos.
Por qué las técnicas de energía muscular podrían ser ineficaces a veces
Los malos resultados del uso de las técnicas de energía muscular pueden relacionarse con una incapacidad para localizar el esfuerzo muscular lo suficiente, ya que a menos que se produzca tensión muscular local en la región precisa de la disfunción del tejido blando, es probable que el método no logre sus objetivos. Además, por supuesto, los cambios patológicos subyacentes pueden haber tenido lugar, en las articulaciones o en cualquier otro lugar, lo que hace que dicho enfoque sea solo de valor a corto plazo, ya que tales cambios asegurarán la recurrencia de los espasmos musculares, a veces casi de inmediato.
MET será ineficaz o causará irritación si se usa una fuerza excesiva en la fase de contracción o en la fase de estiramiento.
Por lo tanto, las claves para la aplicación exitosa de las técnicas de energía muscular radican en un enfoque preciso de la actividad muscular, con un grado adecuado de esfuerzo utilizado en la contracción isométrica, durante un período de tiempo adecuado, seguido de un movimiento seguro a través de la barrera de restricción previa, generalmente con asistencia al paciente.
El uso de variaciones como el estiramiento de las condiciones fibróticas crónicas después de una contracción isométrica y el uso del enfoque integrado (INIT) mencionado anteriormente en este capítulo representan dos ejemplos de adaptaciones adicionales del enfoque básico de Lewit que, como se describió anteriormente, es ideal para situaciones agudas de espasmo y dolor.
¿Estirar o fortalecer?
Marvin Solit (1963), un antiguo alumno de Ida Rolf, describe un error común en la aplicación de las técnicas de energía muscular: tratar los músculos "incorrectos" de la manera "incorrecta":
Al mirar el abdomen protuberante de un paciente, uno podría pensar que los músculos abdominales son débiles y que el tratamiento debe estar orientado a fortalecerlos. Sin embargo, al palpar el abdomen, uno no sentiría músculos blandos y atónicos que serían evidencia de debilidad; más bien, los músculos están apretados, arrugados y acortados. Esto no debería sorprender, ya que aquí hay un ejemplo de trabajo extra muscular que mantiene el equilibrio corporal. Además, estos músculos están soportando las vísceras caídas, que normalmente serían compatibles con sus ligamentos individuales. Como los músculos abdominales se liberan y alargan, hay una elevación general de la caja torácica, que a su vez eleva la cabeza y el cuello.
La atención al endurecimiento y endurecimiento de estos músculos supuestamente débiles a través del ejercicio, observa Solit, no mejora la postura y no disminuye la apariencia de barriga. Por el contrario, el efecto es deprimir aún más las estructuras torácicas, ya que las uniones de los músculos abdominales, en sentido superior, se encuentran en gran medida en los huesos relativamente móviles e inestables de la caja torácica. El acortamiento de estos músculos simplemente logra un grado de atracción de estas estructuras hacia los apegos pélvicos estables a continuación.
El enfoque de este problema adoptado por Rolfers es liberar y aflojar estos tejidos sobrecargados y solo aparentemente debilitados. Esto permite un retorno a un cierto grado de normalidad, liberando las estructuras torácicas atadas y, por lo tanto, corrigiendo el desequilibrio postural. La atención a la musculatura acortada y apretada, que también inhibirá sus músculos antagonistas, debería ser el objetivo principal. El ejercicio no es adecuado desde el principio, antes de que se logre este objetivo principal.
La tendencia común en algunas escuelas de terapia para fomentar el fortalecimiento de los grupos musculares debilitados con el fin de normalizar los problemas posturales y funcionales también es discutida por Vladimir Janda (1978). Expresa las razones por las cuales este enfoque es "poner el carrito delante del caballo": "En la patogénesis, así como en el tratamiento del desequilibrio muscular y problemas de espalda, los músculos tensos juegan un papel más importante, y tal vez primario, en comparación con el débil músculos '(Fig. 1.5). Él continúa con la siguiente observación:
La experiencia clínica, y especialmente los resultados terapéuticos, respaldan la suposición de que (según la ley de Sherrington de la inervación recíproca) los músculos tensos actúan de forma inhibitoria sobre sus antagonistas. Por lo tanto, no parece razonable comenzar con el fortalecimiento de los músculos debilitados, como lo hacen la mayoría de los programas de ejercicios. Se ha demostrado clínicamente que es mejor estirar los músculos apretados primero. No es excepcional que, después del estiramiento de los músculos tensos, la fuerza de los antagonistas debilitados mejore espontáneamente, a veces inmediatamente, a veces en pocos días, sin ningún tratamiento adicional.
Esta observación sensata, bien razonada, clínica y científica, que dirige nuestra atención y nuestros esfuerzos hacia el estiramiento y la normalización de aquellos tejidos que se han acortado y ajustado, parece irrefutable, y este tema se tratará más detalladamente en el Capítulo 2.
Tendones
Los aspectos de la fisiología de los músculos y los tendones son dignos de un cierto grado de revisión, en lo que respecta a las técnicas de energía muscular y sus efectos (véase también el recuadro 1.5). El tono del músculo es en gran medida el trabajo de los órganos del tendón de Golgi. Estos detectan la carga aplicada al tendón, a través de la contracción muscular. Los efectos reflejos, en los músculos apropiados, son el resultado de que esta información pase del órgano del tendón de Golgi a lo largo del cordón. El reflejo es inhibitorio y, por lo tanto, difiere del reflejo de estiramiento del huso muscular. Sandler (1983) describe algunos de los procesos involucrados:
Cuando la tensión en los músculos, y por lo tanto en el tendón, se vuelve extrema, el efecto inhibitorio del órgano del tendón puede ser tan grande que hay una relajación repentina de todo el músculo bajo estiramiento. Este efecto se denomina reacción de alargamiento y es probablemente una reacción protectora de la fuerza que, si no está protegida, puede desgarrar el tendón de sus uniones óseas. Dado que los órganos tendinosos de Golgi, a diferencia de los husos [musculares], están en serie con las fibras musculares, son estimulados por contracciones pasivas y activas de los músculos.
Señalando que los músculos pueden contraerse con longitud constante y tono variado (isométricamente), o con tono constante y longitud variada (isotónicamente), continúa: "De la misma manera que el sistema eferente gamma opera como un feedback para controlar la longitud de fibras musculares, el reflejo del tendón sirve como un reflejo para controlar el tono muscular '.
En términos de masajes longitudinales de tejidos blandos, estos órganos son muy interesantes, y es quizás la razón por la cual la articulación de una articulación, pasivamente, para estirar los tendones que pasan sobre la articulación, es a menudo tan efectiva en relajar los tejidos blandos como directos masaje de los músculos mismos. De hecho, en algunos casos, cuando el músculo tiene espasmo activo y es probable que se oponga a ser golpeado directamente, la articulación, las técnicas de energía muscular o las técnicas de equilibrio funcional que hacen uso de los reflejos de los órganos tendinosos pueden ser más efectivas.
El uso de este conocimiento en terapia es obvio y Sandler explica parte del efecto del masaje en el músculo: "El eje [muscular] y sus conexiones reflejas constituyen un dispositivo de retroalimentación que puede operar para mantener la longitud muscular constante, como en postura; si el músculo se estira, las descargas del huso aumentan, pero si el músculo se acorta, sin un cambio en la tasa de descarga gamma, la descarga del huso disminuirá y el músculo se relajará ".
Sandler cree que las técnicas de masaje causan una disminución en la sensibilidad del eferente gamma, y así aumentan la longitud de las fibras musculares en lugar de un acortamiento adicional de ellas; esto produce la relajación deseada del músculo. Las técnicas de energía muscular proporcionan la capacidad de influir tanto en los husos musculares como en los órganos del tendón de Golgi.
Articulaciones y técnicas de energía muscular
Bourdillon (1982) nos dice que el acortamiento de los músculos parece ser un fenómeno autoperpetuante que resulta de una sobrerreacción del sistema gamma-neurona. Parece que el músculo es incapaz de volver a una longitud de reposo normal, siempre que esto continúe. Si bien la longitud efectiva del músculo se acorta, no obstante, es capaz de acortarse aún más. El factor del dolor parece estar relacionado con la incapacidad muscular a partir de entonces para ser restaurado a su longitud anatómicamente deseable. La conclusión es que mucha restricción articular es el resultado de la rigidez muscular y el acortamiento. Lo contrario también puede aplicarse cuando el daño a los tejidos blandos o duros de una articulación es un factor. En tales casos, los cambios periarticulares y osteofíticos, demasiado evidentes en las condiciones degenerativas, son el principal factor limitante de las restricciones articulares. En ambas situaciones, sin embargo, las técnicas de energía muscular pueden ser útiles, aunque más útiles cuando el acortamiento muscular es el factor principal.
La restricción que tiene lugar como resultado de músculos apretados y acortados suele ir acompañada de cierto grado de alargamiento y debilitamiento de los antagonistas. Existe una amplia variedad de posibles permutaciones en cualquier condición dada que involucre acortamiento muscular que puede ser iniciador o secundario a una disfunción articular combinada con debilidad de los antagonistas. Una combinación de métodos isométricos e isotónicos se puede emplear eficazmente para alargar y estirar los grupos acortados, y para fortalecer y acortar los músculos débiles y demasiado largos.
Paul Williams (1965) afirmó una verdad básica que a menudo es descuidada por las profesiones que se ocupan de la disfunción musculoesquelética:
La salud de cualquier articulación depende de un equilibrio en la fuerza de sus músculos opuestos. Si por alguna razón un grupo flexor pierde parte, o toda su función, su grupo tensorial opuesto llevará la articulación a una posición hiperextendida, con un estrés anormal en los márgenes de la articulación. Esta situación existe en la columna lumbar del hombre moderno.
La falta de atención al componente muscular de las articulaciones en general, y de las articulaciones espinales en particular, da como resultado un tratamiento inapropiado frecuente de las articulaciones afectadas. La correcta comprensión del papel de la musculatura de soporte conduciría frecuentemente a la normalización de estos tejidos, sin la necesidad de esfuerzos heroicos de manipulación. Las técnicas de energía muscular y otros enfoques de tejidos blandos centran la atención en estas estructuras y ofrecen la oportunidad de corregir tanto la musculatura debilitada como los antagonistas acortados, a menudo fibróticos.
Más recientemente, Norris (1999) ha señalado que:
La mezcla de opresión y debilidad observada en el proceso de desequilibrio muscular altera la alineación del segmento del cuerpo y cambia el punto de equilibrio de una articulación. Normalmente, el tono de reposo igual de los músculos agonistas y antagonistas permite que la articulación adopte una posición equilibrada donde las superficies de la articulación están cargadas uniformemente y los tejidos inertes de la articulación no están excesivamente estresados. Sin embargo, si los músculos de un lado de una articulación están apretados y los músculos opuestos se relajan, la articulación se desalineará hacia los músculos tensos.
Dichos cambios de alineación producen tensiones que soportan el peso sobre las superficies de las articulaciones, y también dan como resultado tejidos blandos acortados que se contraen crónicamente con el tiempo. Además, tales desequilibrios resultan en un control segmentario reducido con reacciones en cadena de compensación emergentes (ver Ch. 2).
Se detallarán varios estudios (Chs 5 y 8) que muestran la efectividad de la aplicación de técnicas de energía muscular en diversos grupos de población, incluido un estudio polaco sobre los beneficios de las técnicas de energía muscular en articulaciones dañadas por hemofilia y un estudio sueco sobre los efectos del músculo técnicas de energía en el tratamiento de la disfunción de la columna lumbar, así como un estudio estadounidense / checo que involucra problemas de dolor miofascial. En general, los resultados indican un papel universal en la resolución o alivio de tales problemas mediante la aplicación de técnicas seguras y efectivas de energía muscular.