Resumen de Psoriasis
La psoriasis es un trastorno inmune mediado por células T común caracterizado por placas engrosadas, rojas y circunscritas con una escala suprayacente de color blanco plateado. Ocurre en todo el mundo, aunque la incidencia es menor en climas más cálidos y soleados. La causa principal de la psoriasis es desconocida. Durante un estado de enfermedad activo, un mecanismo inflamatorio subyacente está involucrado con frecuencia. Muchos tratamientos convencionales se enfocan en suprimir los síntomas asociados con la psoriasis y tienen efectos secundarios significativos. Este artículo revisa varios de los enfoques naturales investigados para el tratamiento de la psoriasis, al tiempo que aborda su causa subyacente. (Altern Med Rev 2007; 12 (4): 319-330)
Índice del contenido
Introducción
Los avances genéticos e inmunológicos recientes han aumentado enormemente la comprensión de la patogénesis de la psoriasis como un trastorno inflamatorio crónico e inmunomediado. El defecto inmune primario en la psoriasis parece ser un aumento en la señalización celular a través de las quimioquinas y las citocinas que actúan sobre la expresión génica regulada al alza y causan hiperproliferación de queratinocitos. Una nueva comprensión de esta compleja enfermedad ha catalizado el desarrollo de tratamientos biológicos específicos. Sin embargo, estas revolucionarias terapias no están exentas de riesgos potenciales. Una revisión de terapias naturales alternativas brinda algunas opciones para aumentar la seguridad y la eficacia en el tratamiento de la psoriasis. Psoriasis: fisiopatología, convencionales y enfoques alternativos del tratamiento Michael Traub, ND y Keri Marshall MS, ND
Epidemiología
La prevalencia de la psoriasis varía ampliamente según la etnia. La psoriasis ocurre con mayor frecuencia en caucásicos, con una incidencia estimada de 60 casos por 100,000 / año en esta población. Su prevalencia en los Estados Unidos es 2-4 por ciento, aunque es raro o está ausente en los nativos americanos y en ciertas poblaciones afroamericanas. Si bien es común en Japón, es mucho menos común en China, con una incidencia estimada de 0.3 por ciento. La prevalencia en la población general del norte de Europa y Escandinavia es 1.5-3 por ciento. Las mujeres y los hombres se ven igualmente afectados por esta condición. La observación de que la latitud afecta la prevalencia probablemente esté relacionada con el efecto beneficioso de la luz solar sobre la enfermedad. 1 Aunque la psoriasis puede ocurrir a cualquier edad, la edad media de inicio para la psoriasis en placas crónica se estima en 33 años, con 75% de casos iniciados antes de la edad 46.2 La edad de inicio parece ser un poco más temprana en las mujeres que en los hombres. Los estudios longitudinales sugieren que puede producirse una remisión espontánea en aproximadamente un tercio de los pacientes con psoriasis.3
Fisiopatología
Hasta hace poco, la psoriasis se consideraba un trastorno de los queratinocitos epidérmicos; sin embargo, ahora se reconoce principalmente como un trastorno inmunomediado. Para comprender adecuadamente la disfunción inmune presente en la psoriasis, es imperativo comprender la respuesta inmune normal de la piel. La piel es un órgano linfoide primario con un sistema de vigilancia inmunológico eficaz equipado con células presentadoras de antígenos, queratinocitos que sintetizan citocinas, células T epidermotrópicas, células endoteliales capilares dérmicas, ganglios de drenaje, mastocitos, macrófagos tisulares, granulocitos, fibroblastos y células que no son de Langerhans. La piel también tiene ganglios linfáticos y linfocitos T circulantes. Juntas, estas células se comunican por medio de la secreción de citocinas y responden en consecuencia a través de la estimulación de bacterias, sustancias químicas, luz ultravioleta (UV) y otros factores irritantes. La citoquina primaria liberada en respuesta a la presentación del antígeno es el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-?). Generalmente, este es un proceso controlado a menos que la agresión a la piel sea prolongada, en cuyo caso la producción desequilibrada de citocinas conduce a un estado patológico como la psoriasis.
Continúa el debate sobre si la psoriasis es un trastorno autoinmune o una disfunción inmunológica T-helper 1 (Th1). La activación de las células T, TNF - \ alpha y las células dendríticas son factores patógenos estimulados en respuesta a un factor desencadenante, como una lesión física, inflamación, bacterias, virus o la retirada de la medicación con corticosteroides. Inicialmente, las células dendríticas inmaduras de la epidermis estimulan las células T de los ganglios linfáticos en respuesta a la estimulación de antígenos aún no identificados. El infiltrado linfocítico en la psoriasis es predominantemente de células T CD4 y CD8. Las moléculas de adhesión que promueven la adherencia de los leucocitos se expresan en gran medida en las lesiones psoriásicas.4 Después de que las células T reciben estimulación y activación primaria, se produce una síntesis resultante de ARNm para la interleucina-2 (IL-2), lo que da como resultado un aumento posterior de los receptores de IL-2. La psoriasis se considera una enfermedad dominante en Th1 debido al aumento de citocinas de la vía Th1: interferón gamma (IFN-?), IL-2 e interleucina 12 (IL-12), que se encuentran en las placas psoriásicas.
El aumento de IL-2 de las células T activadas e IL-12 de las células de Langerhans finalmente regulan los genes que codifican la transcripción de citocinas como IFN- ?, TNF- ?, e IL-2, responsables de la diferenciación, maduración y proliferación de Células T en células efectoras de memoria. En última instancia, las células T migran a la piel, donde se acumulan alrededor de los vasos sanguíneos dérmicos. Estos son los primeros de una serie de cambios inmunológicos que dan como resultado la formación de lesiones psoriásicas agudas. Debido a que la respuesta inmune descrita anteriormente es una respuesta algo normal a la estimulación antigénica, no está claro por qué la activación de las células T que se produce, seguida de la migración posterior de leucocitos hacia la epidermis y la dermis, crea una proliferación celular acelerada. La regulación génica regulada al alza puede ser un factor causante. El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y la interleucina-8 liberados por los queratinocitos pueden contribuir a la vascularización que se observa en la psoriasis.5
Las células dendríticas parecen estar implicadas en la patogenia de la psoriasis. Un tipo de célula dendrítica involucrada son las células de Langerhans, el centinela más externo del sistema inmunológico que reconoce y captura antígenos, migra a los ganglios linfáticos locales y los presenta a las células T. La activación de los linfocitos T libera citocinas proinflamatorias como el TNF-? que conducen a la proliferación de queratinocitos. Esta respuesta hiperproliferativa reduce el tiempo de tránsito epidérmico (el tiempo aproximado que tarda la maduración normal de las células cutáneas) de 28 días a 2-4 días y produce las típicas placas eritematosas escamosas de la psoriasis. Esta comprensión de los mecanismos patogénicos ha llevado al desarrollo y uso terapéutico de TNF-? agentes bloqueadores.
Aproximadamente el 30 por ciento de las personas con psoriasis tienen antecedentes familiares de la enfermedad en un pariente de primer o segundo grado. Se han dilucidado al menos nueve loci de susceptibilidad cromosómica (PSORS1-9). HLA-Cw6 es un determinante importante de la expresión fenotípica. Se ha encontrado una asociación con PSORS con polimorfismos funcionales en genes modificadores que median la inflamación (p. Ej., TNF - \ beta) y el crecimiento vascular (p. Ej., VEGF) .6
Se sabe que la psoriasis se desarrolla en receptores de trasplante de médula ósea de donantes con psoriasis, se elimina en receptores de donantes sin psoriasis y que los fármacos inmunosupresores son efectivos para reducir la psoriasis. 7,8 Dada la predisposición genética a esta enfermedad, ¿qué se puede hacer para reducirla? la expresión genética además de recurrir a terapias inmunosupresoras? Un enfoque naturopático consiste en modificación dietética, el ayuno terapéutico, los suplementos de omega-3, los medicamentos naturales tópicos, la medicina herbal y el control del estrés.
Pizzorno y Murray proponen el resultado de los "antígenos no identificados" mencionados anteriormente a partir de la digestión incompleta de las proteínas, el aumento de la permeabilidad intestinal y las alergias alimentarias; intestino toxemia (endotoxinas); alteración de la desintoxicación hepática; deficiencias de ácidos biliares; consumo de alcohol; consumo excesivo de grasas animales; deficiencias de nutrientes (vitaminas A y E, zinc y selenio); y stress.9 Estas hipótesis, aunque plausibles, no se han probado adecuadamente.
Co-morbilidades
La psoriasis se asocia con varias comorbilidades, que incluyen disminución de la calidad de vida, depresión, aumento del riesgo cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, cáncer, enfermedad de Crohn y artritis psoriásica. No está claro si los cánceres, en particular el cáncer de piel y el linfoma, están relacionados con la psoriasis o su tratamiento. La fototerapia y la terapia inmunosupresora pueden aumentar el riesgo de cáncer de piel no melanoma, por ejemplo.10
De particular preocupación es el vínculo observado entre la psoriasis y la enfermedad cardiovascular. La evidencia indica que la psoriasis es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.11 La dislipidemia, la calcificación coronaria, el aumento de la proteína C reactiva altamente sensible (CRP), la disminución del ácido fólico y la hiperhomocisteinemia se encuentran con una frecuencia significativamente mayor en pacientes con psoriasis. Inflamación 12 es el tema común subyacente a ambas afecciones, que se caracteriza por la presencia de citocinas proinflamatorias y activación endotelial.
Los procesos inflamatorios que subyacen a la psoriasis también sugieren la posibilidad de deficiencias de ácidos grasos omega-3, folato y vitamina B12, que también se encuentran con frecuencia en enfermedades cardiovasculares. 13 La homocisteína alta y los niveles de folato disminuidos se correlacionan con el Área de psoriasis y el Índice de gravedad (PASI). Una tasa de renovación rápida de células cutáneas en la psoriasis puede aumentar el uso de folato y la deficiencia subsiguiente. 14 El autor de un estudio concluye que "la suplementación dietética de ácido fólico, B6 y B12 parece razonable en pacientes con psoriasis, particularmente aquellos con niveles elevados de homocisteína, bajos folato y factores de riesgo cardiovascular adicionales. "15
La artritis psoriásica es una afección clínica que ocurre en el porcentaje 25 de individuos que padecen psoriasis. 16 En aproximadamente un 10% de esta población, los síntomas artríticos preceden a las lesiones cutáneas. La artritis psoriásica a menudo se presenta como una artritis inflamatoria seronegativa, con una presentación clásica que consiste en oligoartritis, afectación de la articulación interfalángica distal, dactilitis (inflamación de los dedos) e inflamación del calcáneo.
Las opiniones entran en conflicto si la condición de la piel y la artritis representan una manifestación diferente de la misma enfermedad. La evidencia genética, los estudios inmunológicos y la variabilidad de la respuesta al tratamiento sugieren que pueden ser dos afecciones distintas, tal vez con una inflamación subyacente similar e irregularidad inmunitaria.17,18
Aunque la pustulosis palmoplantar (PP) a menudo se describe como un subtipo de psoriasis, los diferentes datos demográficos y el análisis genético sugieren una etiología diferente a la de la psoriasis. En apariencia, PP tiene pústulas estériles de color amarillo que aparecen en palmas y plantas. Solo el 25 por ciento de los afectados informa sobre psoriasis crónica en placas. PP ocurre con mayor frecuencia en mujeres (9: 1 / mujeres: hombres) y 95% de personas afectadas tienen antecedentes actuales o previos de fumar. Como resultado, PP puede considerarse una condición comórbida más que una forma distinta de psoriasis. 19
Criterios de diagnóstico
La psoriasis se clasifica en varios subtipos, con la forma de placa crónica (psoriasis vulgaris) que comprende aproximadamente el 90 por ciento de los casos. Las placas de descamación plateadas eritematosas marcadamente demarcadas se presentan con mayor frecuencia en la superficie extensora de las regiones de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, el sacro y la ingle. Otras áreas involucradas incluyen las orejas, el glande, la región perianal y los sitios de trauma repetido. Un caso inflamatorio activo de psoriasis puede demostrar el fenómeno de Koebner en el que se forman nuevas lesiones en un sitio de trauma o presión.
En el futuro, la psoriasis en placas crónica podría consistir en varias afecciones relacionadas con características fenotípicas y genotípicas distintas, que brinden una explicación de su respuesta variable a la terapia, especialmente con agentes biológicos.
La psoriasis inversa ocurre en sitios intertriginosos y pliegues de la piel y es roja, brillante y usualmente sin escamas. La sebopsoriasis, que a menudo se confunde con la dermatitis seborreica, se caracteriza por escamas grasosas en las cejas, pliegues nasolabiales y áreas postauricular y preesternal.
La psoriasis guttata aguda ocurre en niños, adolescentes y adultos jóvenes aproximadamente dos semanas después de una infección aguda por estreptococo beta-hemolítico, como amigdalitis o faringitis, o una infección viral. Se manifiesta como una erupción eritematosa papular con lesiones menores de 1 cm de diámetro en el tronco y las extremidades. La psoriasis guttata aguda suele ser autolimitada y se resuelve dentro de los meses de 3-4. Un estudio indicó que solo un tercio de las personas con psoriasis guttata desarrollan psoriasis en placas clásicas.20
La psoriasis pustular (von Zumbusch) también es una erupción psoriásica aguda. El paciente presenta fiebre y pústulas pequeñas, monomórficas, dolorosas y estériles, a menudo precipitadas por una infección intercurrente o la abrupta retirada de esteroides tópicos sistémicos o superpotentes. Puede localizarse en palmas y plantas (psoriasis palmo-plantar) o puede generalizarse y potencialmente poner en peligro la vida.
La psoriasis eritrodérmica, también peligrosa para la vida, afecta toda la superficie del cuerpo y puede provocar hipotermia, hipoalbuminemia, anemia, infección e insuficiencia cardíaca de alto rendimiento.
La enfermedad de la uña psoriásica ocurre en aproximadamente un 50 por ciento de pacientes con psoriasis y se manifiesta con mayor frecuencia como picaduras. Otros cambios en las uñas pueden incluir onicólisis, decoloración, engrosamiento y distrofia.
Factores de riesgo
El desarrollo de la psoriasis implica la interacción de múltiples factores de riesgo genéticos con factores ambientales, como la infección por estreptococos beta-hemolíticos, el VIH, el estrés y los medicamentos (p. Ej., Betabloqueantes y litio). Como se mencionó anteriormente, la deficiencia de folato y vitamina B12 también puede predisponer. Además, hay evidencia de que el alcoholismo, el tabaquismo, la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2 y el síndrome metabólico aumentan el riesgo de desarrollar psoriasis.
Con la excepción de VEGF, no se han encontrado biomarcadores como predictores confiables de la actividad de la psoriasis. Se han investigado la PCR, las moléculas de adhesión soluble y los receptores solubles de citoquinas, pero no se correlacionan con la gravedad. 21
Tratamiento convencional
El tratamiento convencional de la psoriasis se basa en el grado de gravedad. El tratamiento de psoriasis leve y limitado incluye corticosteroides tópicos, alquitranes, antralina, calcipotrieno (un análogo de vitamina D3), tazaroteno (un retinoide) y fototerapia. Los médicos pueden establecer expectativas realistas para la terapia, dando al paciente el control de la enfermedad sin esperar una cura completa. La psoriasis del cuero cabelludo generalmente responde a los champús de ácido salicílico.
El UVB de banda estrecha es menos efectivo pero más seguro que el psoraleno más el ultravioleta A (PUVA), lo que conlleva un mayor riesgo de cáncer de piel. La exposición al sol es otra forma de fototerapia. La exposición a los rayos UV reduce la presentación de antígenos y afecta la señalización celular, favoreciendo el desarrollo de respuestas inmunes a T-helper 2 (Th2). Las células de Langerhans presentadoras de antígeno disminuyen tanto en número como en función.22
Una combinación tópica de calcipotrieno y betametasona (Taclonex®) ha demostrado una mayor eficacia en la psoriasis grave que la monoterapia, ya sea sola.23
El cumplimiento del paciente debe considerarse al desarrollar un plan de tratamiento. El uso de soluciones tópicas menos sucias y preparaciones de espuma de corticosteroides tópicos y calcipotrienos (en comparación con ungüentos y cremas) puede mejorar el cumplimiento.
El tratamiento sistémico de la psoriasis severa generalmente implica el uso de retinoides orales, metotrexato, ciclosporina y agentes biológicos que pueden afectar significativamente otros sistemas corporales.
El retinoide oral acitretina es teratogénico y se convierte en etretinato con la ingestión concomitante de alcohol. El etretinato tiene una vida media más larga y es más teratogénico que la acitretina. Las pacientes femeninas deben usar dos formas de control de natalidad y no deben quedar embarazadas durante al menos tres años después del tratamiento. Debido a la posible interacción con los anticonceptivos orales, se debe evitar la hierba de San Juan (Hypericum perfoliatum). Otros efectos adversos incluyen efectos mucocutáneos, triglicéridos elevados, alopecia y hepatitis. El tratamiento con acitretina requiere un control frecuente de los recuentos sanguíneos, perfiles metabólicos integrales y análisis de orina. Las estrategias para reducir la toxicidad de acitretina incluyen el uso intermitente, la reducción de la dosis de mantenimiento cada dos días o cada tres días, el tratamiento combinado con PUVA o calcipotrieno tópico, dieta baja en grasas, ejercicio aeróbico, suplementos de aceite de pescado y, como se indicó anteriormente, evitación del alcohol.
El metotrexato (MTX) es el agente sistémico más comúnmente utilizado para la psoriasis y, debido a que ha estado disponible durante 35 años, la mayoría de los dermatólogos se sienten cómodos con su uso. El metotrexato inhibe la dihidrofolato reductasa (resultando en una deficiencia de ácido fólico activo) e induce la adenosina A1, un potente agonista antiinflamatorio. Su mecanismo de acción puede ser aún más complejo, evidenciado por el hecho de que la cafeína inhibe los efectos antiinflamatorios del MTX en la artritis reumatoide, pero no en la psoriasis o la artritis psoriásica24. Los efectos adversos graves más comunes del MTX son la mielosupresión y la fibrosis hepática. Si bien la mielosupresión no ocurre con frecuencia, los pacientes que usan MTX a menudo informan síntomas de dolor de cabeza, fatiga y náuseas. La suplementación con folato reduce la incidencia de anemia megaloblástica, hepatotoxicidad e intolerancia gastrointestinal. Aunque el ácido fólico y el ácido folínico parecen ser igualmente efectivos, el ácido fólico es más rentable.25 Sin embargo, un reciente estudio doble ciego de 22 pacientes con psoriasis estables con tratamiento prolongado con MTX reveló que el ácido fólico redujo la eficacia del MTX para controlar la psoriasis. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir 5 mg / día de ácido fólico o placebo durante 12 semanas. El PASI medio aumentó (empeoró) en el grupo de ácido fólico, de 6.4 al inicio del estudio a 10.8 a las 12 semanas. En el grupo de placebo, el PASI medio cayó de 9.8 al inicio a 9.2 a las 12 semanas (p <0.05 para la diferencia en el cambio entre los grupos) .26
La ciclosporina, un fármaco potente y tóxico, a veces se considera para casos no controlados con acitretina, PUVA o MTX, pero está contraindicada en pacientes con función renal anormal, hipertensión mal controlada, disfunción hepática o inmunosupresión. El uso prolongado inevitablemente produce daño renal. La presión arterial y la monitorización de la creatinina son esenciales.
Los agentes biológicos bloquean la activación de las células T y el TNF- ?. Alefacept (Amevive®) interfiere con la activación de las células T y reduce las células T CD 45 RO + circulantes. Este fármaco es una proteína de fusión del receptor Fc de IgG1 y LFA3 humanos, un ligando coestimulador, que interactúa con CD2 en la superficie de las células T. Las células CD4 deben controlarse semanalmente durante el tratamiento con este agente.
Efalizumab (Raptiva®) es un anticuerpo humanizado para CD11 que interfiere con el tráfico de células T hacia los tejidos inflamados y previene la activación de las células T. Aunque es rápidamente efectivo, puede producirse un rebote.
TNF-? Los bloqueadores regulan negativamente la expresión de genes proinflamatorios y revierten el fenotipo psoriásico. Etanercept (Enbrel®) es una proteína de fusión dirigida contra TNF - \ beta soluble. Infliximab (Remicade®) es un anticuerpo monoclonal quimérico de ratón / humano contra TNF-? Soluble y unido a células, mientras que adalimumab (Humira®) es un anticuerpo monoclonal humano contra TNF- ?. ¿Estos TNF-? los inhibidores se administran por inyección y se han asociado con la inducción de diversos fenómenos autoinmunitarios. ¿Como TNF-? sí mismo, TNF-? los inhibidores pueden tener actividades tanto proinflamatorias como antiinflamatorias. El hecho de que un agente en particular bloquee el TNF- ?, no necesariamente beneficia a la psoriasis. Si un paciente está genéticamente predispuesto a la sobreproducción de TNF- ?, puede que el bloqueo no sea suficiente para producir beneficios.27 Posibles riesgos de TNF-? los bloqueadores incluyen la reactivación de la tuberculosis latente, la hepatotoxicidad, el linfoma y la insuficiencia cardíaca congestiva.
Los desafíos que persisten con los productos biológicos para la psoriasis incluyen: (1) la comprensión del mecanismo predominante en la psoriasis y la artritis psoriásica; (2) entendiendo las diferentes respuestas de los pacientes a la terapia; (3) prediciendo respuesta clínica antes o temprano en la terapia; (4) desarrollando formulaciones orales, inhaladas y tópicas; y (5) que determina si el tratamiento altera el resultado a largo plazo.
El ácido fumárico es la terapia primaria de psoriasis en Alemania. Disminuye las citoquinas dependientes de las células T, pero no es tan eficaz como otros tratamientos convencionales, y conlleva un alto riesgo de toxicidad e intolerancia gastrointestinal.
Proporcionar terapias de rotación y combinación aumenta la eficacia y disminuye la toxicidad del tratamiento. El futuro puede traer terapia con células madre y terapias basadas en genes, incluidos tratamientos "antisentido" que inhiben directamente los genes específicos de la psoriasis. Sin embargo, los efectos adversos y la toxicidad de los tratamientos de psoriasis convencionales requieren tratamientos naturales más seguros y efectivos que puedan usarse como alternativas o de manera integradora.
Tratamientos Naturales para Psoriasis
Dieta
Un enfoque basado en evidencia sugiere que la psoriasis, esencialmente un trastorno inflamatorio, debe beneficiarse de una dieta antiinflamatoria, identificación, eliminación y / o rotación de alimentos alergénicos y ayuno terapéutico. 28-30 Aunque no hay datos publicados sobre la evitación de alergias alimentarias , muchos pacientes con psoriasis muestran una mayor sensibilidad al gluten y sus síntomas de psoriasis mejoran con una dieta libre de gluten.31 La medición de los anticuerpos contra la transglutaminasa tisular y la gliadina puede ayudar a identificar este subgrupo. La evidencia también sugiere que mantener un peso saludable beneficia a los pacientes con psoriasis, ya que la psoriasis se correlaciona positivamente con un aumento en el índice de masa corporal.32
El equilibrio entre los eicosanoides proinflamatorios y antiinflamatorios está influenciado en gran parte por el tipo de ácidos grasos dietéticos consumidos. Una dieta antiinflamatoria consiste básicamente en un énfasis en "grasas buenas" (pescado de agua fría, nueces, semillas, aceite de oliva, otros aceites de alta calidad), granos integrales, legumbres, verduras y frutas y la evitación de "grasas malas" (saturadas grasas animales, grasas trans, alimentos fritos y procesados, aceites de mala calidad) y carbohidratos refinados. Además, una cantidad excesiva de ácidos grasos omega-6 en la dieta puede contribuir a una respuesta inflamatoria. 33 Las fuentes principales de aceites omega-6 dietéticos son aceites vegetales como maíz, soja, cártamo y girasol, mientras que las fuentes primarias del ácido araquidónico son carne, huevos y productos lácteos.
La prostaglandina E2 (PGE2) es un eicosanoide prominente derivado del ácido araquidónico omega-6. Una acción dominante de PGE2 como molécula mensajera es aumentar la sensibilidad en las neuronas del dolor, aumentar la hinchazón y contraer los vasos sanguíneos. El consumo excesivo de aceites omega-6 proporciona un exceso de sustrato para la síntesis de PGE2, que genera una respuesta inflamatoria agresiva y sostenida. Prostaglandina E3 (PGE3) es derivado del ácido graso omega-3, ácido eicosapentaenoico (EPA). Los niveles más altos de PGE3 reducen la sensibilidad al dolor, relajan los vasos sanguíneos, aumentan el flujo sanguíneo y respaldan la respuesta antiinflamatoria natural del cuerpo (Figura 1).
Si bien tanto PGE2 como PGE3 son necesarios para la homeostasis adecuada, las cantidades relativas de estas moléculas mensajeras competitivas contribuyen o mitigan los síndromes inflamatorios crónicos. Se cree que la EPA actúa al competir con el ácido araquidónico por sitios de unión en la ciclooxigenasa-2 (COX-2), produciendo un mediador inflamatorio menos potente, por lo tanto, reduce la inflamación. 34
Antes de la Revolución Industrial, no había fuentes significativas de aceites vegetales omega-6 en la dieta. La mayoría de las culturas consumían dietas bajas en estos aceites y altas en pescado o carne de res o bisonte con rango de rango mayor en omega-3, creando una proporción de omega-6: omega-3 que era aproximadamente 3: 1. La Revolución Industrial trajo consigo el conocimiento y las herramientas para refinar los aceites vegetales, dando como resultado un cambio rápido en los hábitos alimenticios para la mayoría de las culturas occidentales. La proporción de omega-6: omega-3 fue rápidamente empujada hacia la estimación actual de 11: 1 omega-6: omega-3.35 El cuerpo humano no ha sido capaz de adaptarse genéticamente a este cambio dramático en el consumo de ácidos grasos.
Muchas culturas modernas consumen grandes cantidades de aceites vegetales, principalmente en alimentos procesados. Por ejemplo, la producción de aceite de soja para el consumo de alimentos aumentó 1,000 entre 1909 y 1999.36. Además, el ganado, las aves de corral y los peces cultivados se alimentan con harina de maíz y de soja, lo que eleva el contenido de omega-6 de la carne y el pescado. Cuando los animales de granja se crían en pasto, lombrices u otras dietas naturales, los tejidos son naturalmente más altos en ácidos grasos omega-3.37
La industria de la carne de vaca promociona el "marmoleado" en los productos de carne de res terminada, que se debe a la alimentación de maíz y soya. El ganado alimentado con maíz y soya tiene un mayor contenido de ácidos grasos omega-6 en comparación con el ganado alimentado con pasto. Mientras que el ganado alimentado con pasto puede contener hasta 4 por ciento de ácidos grasos omega-3, el ganado alimentado con maíz generalmente contiene 0.5-percent omega-3s.37
La dieta estadounidense estándar proporciona una relación promedio omega-6: omega-3 de aproximadamente 11: 1. Una dieta vegetariana puede poner a una persona en riesgo de comer grandes cantidades de aceites vegetales y productos de soya, y bajas cantidades de pescado, que pueden inclinar la balanza hacia un estado proinflamatorio. Reducir los aceites vegetales dietéticos y aumentar las grasas omega-3 La EPA y el ácido docosahexaenoico (DHA) mediante el consumo de pescado graso como el bacalao, el salmón, la caballa y las sardinas pueden beneficiar a las personas que sufren afecciones inflamatorias crónicas.33
Varias hierbas utilizadas como condimentos, incluida la cúrcuma, el pimiento rojo, el clavo, el jengibre, el comino, el anís, el hinojo, la albahaca, el romero, el ajo y la granada, pueden bloquear la activación del factor nuclear kappaB (NF? B) de las citocinas inflamatorias.38
Los enfoques dietéticos que modifican la ingesta de ácidos grasos pueden influir en el perfil de los eicosanoides de tal forma que los procesos inflamatorios como la producción de ácido araquidónico y la activación de las células T se atenúen, mientras que las citoquinas como la interleucina 4 (la citocina primaria responsable de estimular una respuesta inmune Th2 ) están upregulated.34
Suplementación nutricional
Ácidos Grasos Esenciales
Los ácidos grasos esenciales (AGE) influyen en la fisiopatología de la psoriasis de tres formas: primero, los AGE afectan la cinética de las membranas celulares; en segundo lugar, los AGE impactan el flujo sanguíneo dérmico y epidérmico a través de una función endotelial mejorada; y tercero, los AGE actúan como un agente inmunomodulador a través de su impacto sobre los eicosanoides. Los AGE se utilizan como sustratos básicos en el desarrollo de la bicapa de fosfolípidos en prácticamente todas las células del cuerpo humano, incluidas la dermis y la epidermis. Crean una integridad estructural que regula la fluidez, lo que afecta el transporte celular, la unión de mensajeros y la comunicación celular. Los ácidos grasos omega-3 pueden actuar tanto directa como indirectamente sobre la función endotelial al reducir las citocinas de células mononucleares como IL-1 y TNF ?, 39 disminuir la formación de proteína quimioatrayente factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), aumentar la biodisponibilidad del óxido nítrico y reduciendo la expresión de moléculas de adhesión. El efecto acumulativo que modula estos mediadores bioactivos es prevenir la vascularización o el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos dentro de la placa psoriásica, mientras que simultáneamente permite una mejor perfusión del tejido dérmico.
Los componentes de la inmunidad tanto natural como adquirida, incluida la producción de inmunomoduladores clave, pueden verse afectados por la ingesta de ácidos grasos omega-3 y -6, como se discutió anteriormente. Los efectos inmunomoduladores de los ácidos grasos omega-3 incluyen la supresión de linfoproliferación, células CD4 +, presentación de antígenos, presentación de moléculas de adhesión, respuestas Th1 y Th2 y producción de citoquinas proinflamatorias.34
Varios estudios han demostrado el beneficio de la suplementación intravenosa u oral del aceite de pescado para la psoriasis. 40-42 En un estudio de Mayser et al, las infusiones intravenosas de ácidos grasos omega-3 condujeron a un aumento en el leucotrieno antiinflamatorio B5 (LTB5) dentro de 4-7 días después de iniciar el tratamiento, en comparación con los pacientes control. 43 En este ensayo, los pacientes recibieron una preparación con omega-3 o omega-6 dos veces al día durante días 10. No se observaron efectos secundarios.
La EPA compite con el ácido araquidónico (AA) por 5-lipoxigenasa y produce LTB5, que es solo una décima parte más potente que el mediador inflamatorio leucotrieno B4 (LTB4). Se ha demostrado que los niveles de LTB4 son elevados en las placas psoriásicas y demuestran las propiedades quimiotácticas necesarias para la infiltración de leucocitos y la proliferación de queratinocitos.43
El artículo de revisión de Ziboh sobre omega-3s y psoriasis hace referencia a seis estudios realizados con suplementos de aceite de pescado oral con resultados mixtos. Desafortunadamente, las referencias originales no se pueden encontrar. Dos estudios fueron doble ciego y controlados con placebo, utilizando 1.8 g EPA y DHA en ciclos de ocho semanas y 12 semanas. El estudio de ocho semanas demostró beneficios en la picazón, descamación y eritema, mientras que el estudio 12-week no mostró ningún beneficio. 44
Se realizaron tres estudios abiertos que proporcionaron 10-18 g EPA y DHA diariamente durante ocho semanas. Todos los estudios mostraron mejoría, con dos estudios que demostraron leve a moderada y un estudio que demostró una mejoría moderada a excelente en la incrustación, la picazón y el grosor de la lesión. Un estudio abierto combinado con una dieta baja en grasas mostró una reducción significativa en los síntomas psoriáticos. 44,45
Varios estudios han explorado el uso del aceite de pescado tópico a concentraciones variables de EPA. Algunos estudios informaron beneficios, incluida una reducción en el grosor y la incrustación de la placa. 46,47 En un estudio de Puglia et al., Los extractos de aceite de pescado y el ketoprofeno se aplicaron por vía tópica a lesiones psoriáticas, con una reducción observada en el eritema.48 El inconveniente más importante para la aplicación tópica de aceite de pescado es el cumplimiento debido al olor.
El aceite de pescado también ha demostrado ser beneficioso en afecciones articulares autoinmunes como la artritis reumatoide (AR) .49 Si bien los suplementos de aceite de pescado no se han utilizado en ensayos clínicos para el tratamiento de la artritis psoriásica, puede ser beneficioso para tratar esta afección, que muchas similitudes con la AR, incluido un mecanismo inflamatorio subyacente común y inmune disfunción.
Folato
La terapia con metotrexato produce una deficiencia de folato. Como se mencionó anteriormente, en pacientes que reciben MTX para la psoriasis, la administración de suplementos de folato reduce la incidencia de hepatotoxicidad e intolerancia gastrointestinal, pero puede afectar la eficacia de MTX.24 Al complementar con ácido fólico o las formas activas, ácido folínico o 5-metiltetrahidrofolato, la dosis recomendada es 1-5 mg / día.
Aislante de proteína de suero bioactivo
XP-828L es un nuevo suplemento dietético hecho de un extracto de proteína derivado de suero de leche bovino que recientemente se ha demostrado que es beneficioso para la psoriasis.50,51 El perfil bioactivo de XP-828L es probable debido a la presencia de factores de crecimiento, inmunoglobulinas y actividad péptidos encontrados en este extracto de suero específico. Un estudio in vitro demostró que XP-828L tiene efectos inmunoreguladores, incluida la inhibición de la producción de citocinas Th1, como IFN-g e IL-2, que pueden hacerla efectiva en el tratamiento de trastornos relacionados con 1 de T-helper, como la psoriasis. 52
Se realizó un estudio abierto en pacientes adultos con 11 con psoriasis en placas crónica y estable en el dos por ciento o más del área total de la superficie corporal. Los participantes del estudio recibieron 5 g dos veces al día de XP-828L durante días 56. Las evaluaciones que utilizan los puntajes de PASI y Evaluación Global del Médico (PGA) se realizaron en el día de evaluación inicial y nuevamente en los días 1, 28 y 56. Al final del estudio, siete de los sujetos 11 tenían una puntuación PASI reducida que variaba desde el porcentaje 9.5 hasta el porcentaje 81.3.50 Los resultados de un doble ciego más grande, Un estudio controlado con placebo de 84 personas con psoriasis leve a moderada mostró que XP-828L (5 g / día durante 56 días) redujo significativamente la puntuación de PGA en comparación con el placebo (p <0.05). No se observaron efectos adversos en ninguno de los participantes del estudio en ninguno de los estudios.50,51
Vitamina D
Se ha establecido que los pacientes con psoriasis diseminada tienen niveles séricos significativamente reducidos de la forma biológicamente activa de vitamina D, 1-alfa, 25-dihidroxivitamina D3 (1 - ?, 25 (OH) 2D3; calcitriol) en comparación con la edad y el sexo. -controles emparejados y también en comparación con pacientes con psoriasis moderada.53 No se ha dilucidado si esto es un factor que contribuye a la psoriasis o un resultado del trastorno.
Los queratinocitos en la epidermis convierten 7-dehidrocolesterol a vitamina D3 en presencia de UVB. La luz solar, la fototerapia UVB, el calcitriol oral y los análogos tópicos de la vitamina D son una terapia efectiva para la psoriasis debido a las acciones antiproliferativas y pro-diferenciadoras de la vitamina D en los queratinocitos.54-56
La unión del calcitriol a los receptores de vitamina D (VDR) en la piel modula la expresión de un gran número de genes, incluidos los reguladores del ciclo celular, los factores de crecimiento y sus receptores. Los polimorfismos del gen VDR se asocian con la psoriasis y pueden predisponer al desarrollo de psoriasis y resistencia al tratamiento con calcipotriol, así como a contribuir a la disfunción hepática en pacientes con psoriasis.57
Dada la importancia de la vitamina D en la psoriasis, el cáncer, las enfermedades inflamatorias y otras afecciones, algunos investigadores han sugerido que las recomendaciones para la protección solar y la prevención del cáncer de piel podrían necesitar una reevaluación para permitir un nivel suficiente de vitamina D. Un estudio reciente mostró que la abundante exposición al sol en una muestra de adultos en Hawaii no necesariamente aseguraba la adecuación de la vitamina D, lo que apunta a la necesidad de suplementos de vitamina D para alcanzar niveles sanguíneos óptimos. 58
Los estudios han demostrado que la vitamina D oral puede tomarse con seguridad en dosis diarias de hasta 5,000 IU, y algunos expertos recomiendan hasta 10,000 IU diariamente para corregir una deficiencia. 59-61 Vitamina D oral y tópica, luz solar y fototerapia UVB han demostrado considerable eficacia en el tratamiento de la psoriasis.56
Tratamientos tópicos de Psoriasis
Varios tratamientos tópicos para la psoriasis pueden proporcionar beneficios, que incluyen calcipotriene (Dovonex®, un análogo sintético de vitamina D3), crema Berberis aquifolium (10%) 62 (Psoriaflora®; Relieva®), gel de curcumina (1%), aloe vera y un salve rico en flavonoides (Flavsalve®).
El gel de curcumina produjo una resolución del 90 por ciento de las placas en el 50 por ciento de los pacientes en 2-6 semanas; el resto de los sujetos del estudio mostró una mejora del 50 al 85 por ciento. Se encontró que la curcumina es dos veces más efectiva que la crema de calcipotriol (que generalmente toma tres meses para ejercer su efecto completo). El mecanismo de la curcumina es un inhibidor selectivo de la fosforilasa quinasa, lo que reduce la inflamación mediante la inhibición de NF \ beta B.63
Un ensayo controlado de crema de extracto de Aloe vera (0.5%) en 60 pacientes durante 4-12 meses demostró una eliminación significativa de las placas psoriásicas (82.8%) en comparación con el placebo (7.7%) (p <0.001). Además, el PASI disminuyó a una media de 2.2.64
La escalabilidad de la psoriasis se beneficia del uso de emolientes. Los lípidos intercelulares como las ceramidas (moléculas lipídicas compuestas de ácidos grasos y esfingosina) desempeñan un papel importante en la regulación de la homeostasis de la barrera piel-agua y la capacidad de retención de agua. Se ha demostrado que las ceramidas están disminuidas en la epidermis psoriásica. Los emolientes más nuevos que contienen ceramida (p. Ej., CeraVe®, Mimyx®, Aveeno Eczema Care) han demostrado beneficios en la psoriasis y pueden mejorar la función de barrera de la piel y disminuir la pérdida de agua.65
Influencias botánicas
Una fórmula herbal china (Herose® Psoria Capsule) ha demostrado seguridad y eficacia en el tratamiento de la psoriasis en placa grave.66 Herose consiste en rizoma Zingiberis, radix Salviae miltiorrhizae, radix Astragali, ramulus Cinnamomi, radix Paeoniae alba, radix Codonopsis pilosula y semen Coicis. En una prueba de Openlabel, los sujetos de 15 tomaron cuatro cápsulas de Herose (450 mg cada una) tres veces al día durante 10 meses. El investigador evaluó el PASI y la respuesta terapéutica a Herose para cada paciente. La fórmula está destinada a calentar el yang y promover la circulación sanguínea.
Intervenciones de estilo de vida
Los factores de estilo de vida como fumar cigarrillos y el consumo de alcohol están asociados con la gravedad de la psoriasis.67 La actividad física y las actividades al aire libre (tomando precauciones para no quemarse) son beneficiosas. 68 Bañarse y tomar el sol en el Mar Muerto durante cuatro semanas produjo una disminución del PASI de Porcentaje de 81.5, una disminución de 78 por ciento en la hiperplasia de queratinocitos y eliminación casi total de los linfocitos T de la epidermis, con un bajo número restante en la dermis.69
El manejo del estrés puede beneficiar a las personas con psoriasis. Los sujetos que escucharon una cinta de meditación guiada durante la fototerapia se aclararon cuatro veces más rápido que aquellos que solo recibieron fototerapia, según lo evaluado por dos dermatólogos independientes. El estado de la psoriasis se evaluó de tres maneras: inspección directa por enfermeras de la clínica; inspección directa por médicos cegados a la condición de estudio del paciente (cinta o sin cinta); y evaluación médica ciega de fotografías de lesiones de psoriasis. Durante el estudio, se controlaron cuatro indicadores secuenciales del estado de la piel: un punto de primera respuesta, un punto de inflexión, un punto medio y un punto de equilibrio. Los sujetos en los grupos de cinta alcanzaron el punto intermedio (p = 0.013) y el punto de compensación (p = 0.033) significativamente más rápido que aquellos en la condición sin cinta, para ambos tratamientos UVB y PUVA.70 Finalmente, la psicoterapia puede ser un elemento esencial adjunto para personas con problemas psicológicos persistentes no resueltos como la ansiedad, la depresión y el estrés psicosocial de esta enfermedad crónica de la piel.
Discusión
La psoriasis se caracteriza por la activación de las células T que liberan citocinas proinflamatorias como el TNF - \ beta, lo que conduce a la proliferación de queratinocitos y las lesiones cutáneas típicas de la psoriasis.
El enfoque convencional para la psoriasis consiste en utilizar corticosteroides tópicos y / u orales, otros fármacos inmunosupresores, retinoides orales, luz ultravioleta y varios (no necesariamente novedosos, que se habían usado previamente para los agentes biológicos de Crohn y RA). Aunque estos tratamientos pueden ser altamente efectivos para controlar la enfermedad, ninguno es universalmente seguro y efectivo, y cada uno conlleva un perfil de riesgo considerable.
Existe alguna evidencia para el uso de modificación dietética y aceite de pescado para disminuir la inflamación en la psoriasis. Se necesitan más investigaciones para aclarar el uso de estas y varias terapias botánicas tópicas e intervenciones de estilo de vida para mejorar los síntomas clínicos, disminuir la expresión fenotípica de la psoriasis y proporcionar tratamientos seguros y efectivos.