El Abdomen: Enfoque Diagnóstico Por Imágenes | El Paso, TX.

• El diagnóstico de las enfermedades del abdomen se puede clasificar en:
• Anormalidades de la gastrointestinal tracto (esófago, estómago, intestino delgado y grueso y el apéndice)
• Anormalidades de los órganos digestivos accesorios (trastornos hepatobiliares y pancreáticos)
• Anormalidades de los órganos genitourinarios y reproductivos
• Anomalías de la pared abdominal y de los vasos mayores.
• El objetivo de esta presentación es proporcionar la comprensión más básica del diagnóstico general. enfoque de imagen y manejo clínico adecuado de los pacientes con las enfermedades más comunes del abdomen

• Modalidades de imagen utilizadas durante una investigación de las quejas abdominales:
• Abdomen AP (KUB) y CXR vertical
• TC abdominal (con contraste oral e IV y sin contraste)
• Estudios de bario GI superior e inferior
• Ecografia
• MRI (más usado como MRI del hígado)
• Enterografía y enteroclisis por resonancia magnética
• Recto de resonancia magnética
• Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE): en su mayoría patología ductal hepatobiliar y pancreática
• imágenes nucleares

¿Por qué ordenar una radiografía abdominal?

• Incluya: una evaluación preliminar del gas intestinal en un entorno emergente. Por ejemplo, un estudio negativo en un paciente de baja probabilidad puede obviar la necesidad de una TC u otros procedimientos invasivos
• Evaluación de tubos radiopacos, líneas y cuerpos extraños radiopacos.
• Evaluación posterior al procedimiento intraperitoneal / gas libre retroperitoneal
• Monitoreo de la cantidad de gas intestinal y la resolución del íleo postoperatorio (adinámico)
• Seguimiento del paso del contraste a través del intestino.
• Estudios de transito colonico
• Monitorización de cálculos renales.

Lo que debe tener en cuenta sobre el abdomen de AP: supino vs. vertical vs. decúbito

• Aire Libre (Neumoperitoneo)
• Obstrucción intestinal: Bucles dilatados: SBO vs LBO (3-6-9 regla) SB-límite superior-3-cm, LB-límite superior-6-cm, Caecum-límite superior-9-cm. Observe la pérdida de haustra, observe la dilatación (presencia) de la válvula conivente (plica semilunaris) en SBO
• SBO: tenga en cuenta las alturas diferentes niveles de flujo de aire y aire en la escalera de peldaños vertical, aspecto típico de SBO
• Observe la escasez de gas rectal / colónico (evacuado) en SBO

• TC abdominal -modalidad de elección durante la investigación de quejas abdominales agudas y crónicas, especialmente en adultos. Por ejemplo, la malignidad abdominal se puede diagnosticar y estadificar con éxito, proporcionando información clínica para la planificación de la atención
• Ecografía abdominal, renal y pélvica. se puede realizar para ayudar al diagnóstico de apendicitis (especialmente en niños), patología vascular aguda y crónica, anomalías hepatobiliares, patología obstétrica y ginecológica
• El uso de radiación ionizante (rayos X y TC) debe minimizarse en los niños y otros grupos vulnerables.

Diagnóstico por imagen de las principales enfermedades del sistema gastrointestinal

• 1) Trastornos esofágicos
• 2) carcinoma gástrico
• 3) Enteropatía Sensible Al Gluten
• 4) Enfermedad intestinal inflamatoria
• 5) Adenocarcinoma ductal pancreático
• 6) Carcinoma colorrectal
• 7) Aappendicitis aguda
• 8) Obstrucción del intestino delgado
• 9) Volvulus

Trastornos del esófago

• Acalasia (acalasia primaria): fracaso de la peristalsis esofágica organizada d / t deterioro de la relajación del esfínter esofágico inferior (LOS) con dilatación marcada del esófago y estasis alimentaria. La obstrucción del esófago distal (a menudo debido a un tumor) se ha denominado "acalasia secundaria" o "pseudoachalasia". La peristalsis en el segmento distal del músculo liso del esófago se puede perder debido a una anomalía del plexo de Auerbach (responsable de la relajación del músculo liso). Las neuronas vagas también pueden verse afectadas.
• Primario: 30 -70s, M: F igual
• Enfermedad de Chagas (infección por Trypanosoma Cruzi) con destrucción de las neuronas del plexo mientérico del sistema GI (megacolon y esófago)
• Sin embargo, el corazón es el órgano M / C afectado.
• Clínicamente: Disfagia para sólidos y líquidos, en comparación con disfagia para sólidos solo en casos de carcinoma de esófago. Dolor torácico y regurgitación. M / C carcinoma de células escamosas esofágico medio en aproximadamente 5% debido a la irritación crónica de la mucosa por la estasis de los alimentos y las secreciones. Puede desarrollarse neumonía por aspiración. Esofagitis por cándida
• Imágenes: “pico de ave” en trago de bario con GI superior, esófago dilatado, pérdida de peristalsis. Un examen endoscópico es crucial.
• Rx: difícil. Bloqueadores de los canales de calcio (corto plazo). Dilatación neumática, efectiva en 85% de pacientes con 3 -5% riesgo de sangrado / perforación. Inyección de toxina botulínica, dura solo aprox. 12 meses por tratamiento. Puede cicatrizar la submucosa y aumentar el riesgo de perforación durante la miotomía posterior. Miotomía quirúrgica (miotomía de Heller)
• 10 -30% de pacientes desarrollan reflujo gastroesofágico (ERGE)

• Presbyesophagus Se utiliza para describir las manifestaciones de la función motora degenerativa en el esófago del envejecimiento> 80-yo debido a la interrupción del arco reflejo con sensibilidad reducida a la distensión y alteración en la peristalsis.
• Los pacientes pueden quejarse de disfagia o dolor en el pecho, pero la mayoría son asintomáticos
• Espasmo esofágico difuso / distal (DES) es un trastorno de la motilidad del esófago que puede aparecer como un esófago en forma de sacacorchos o rosario en el trago de bario.
• 2% de dolor torácico no cardíaco
• La manometría es la prueba de diagnóstico estándar de oro.

• Divertículo de Zenker (ZD) también conocido como bolsa faríngea
• Una extracción a nivel de la hipofaringe, justo proximal al esfínter esofágico superior, conocido como dehiscencia de Killian o triángulo de Killian
• Los pacientes son 60-80 yo y presentan disfagia, regurgitación, halitosis, sensación de globo.
• Puede complicarse con la aspiración y anomalías pulmonares.
• Los pacientes pueden acumular medicamentos.
• ZD es un pseudodiverticulum o divertículo pulsional que resulta de la herniación de la submucosa a través de la dehiscencia de Killian, formando un saco donde se pueden acumular alimentos y otros contenidos.

• Síndrome de Mallory-Weiss se refiere a los desgarros de la mucosa y la submucosa del plexo venoso esofágico distal asociados con arcadas / vómitos violentos y la proyección de contenido gástrico contra el esófago inferior. Los alcohólicos están en particular riesgo. Los casos se presentan con hematemesis indolora. El tratamiento suele ser de apoyo.
• Dx: las imágenes desempeñan un papel pequeño, pero el esofagrama de contraste puede mostrar algunos desgarros de la mucosa rellenos con contraste (imagen inferior derecha). La tomografía computarizada puede ayudar a excluir otras causas de sangrado GI superior

• Síndrome de Boerhaave: Rotura esofágica secundaria a vómitos fuertes.
• Presentación: M> F, vómitos, dolor torácico, mediastinitis, mediastino séptico, neumomediastino, neumotórax derrame pleural
• En el pasado, fue invariablemente fatal.
• Los mecanismos implican la expulsión forzosa de los contenidos gástricos, especialmente con alimentos grandes no digeridos cuando el esófago se contrae con fuerza contra la glotis cerrada y el 90% ocurre a lo largo de la pared posterolateral izquierda

• Hernias de hiato (HH): Hernia de los contenidos abdominales a través del hiato esofágico del diafragma hacia la cavidad torácica.
• Muchos pacientes con HH son asintomáticos y es un hallazgo incidental. Sin embargo, los síntomas pueden incluir dolor epigástrico / en el pecho, plenitud postprandial, náuseas y vómitos.
• Algunas veces, los HH se consideran sinónimo de enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), ¡pero existe una correlación deficiente entre las dos condiciones!
• 2 tipos: hernia de hiato deslizante 90% y hernia rodante (paraesofágica) 10%. Este último puede estrangularse y provocar isquemia y complicaciones.

• Leiomioma esofágico Es la neoplasia esofágica benigna de M / C. A menudo es grande pero no obstructivo. Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés) son los menos comunes en el esófago. Debe diferenciarse de los carcinomas esofágicos.
• Imágenes: esofagrama de contraste, trago de bario con GI superior, tomografía computarizada. La gastroesofagoscopia es el método de elección Dx.

• Carcinoma esofágico: Presentado con disfagia creciente, inicialmente a sólidos y progresando a líquidos con obstrucción en casos más avanzados.
• <1% de todos los cánceres y 4-10% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales. Existe una preponderancia masculina reconocida con el subtipo de células escamosas debido al tabaquismo y al alcohol. Esófago de Barrett y adenocarcinoma
• M: F 4: 1. Los individuos negros son más susceptibles que los blancos 2: 1. ¡Mal pronóstico!
• Un trago de bario puede ser sensible en la identificación de la masa esofágica. La gastroesofagoscopia (endoscopia) confirma el diagnóstico con biopsia de tejido
• En general, la neoplasia maligna más común es el carcinoma de fondo gástrico 2ndary que invade el esófago distal
• Las células escamosas se encuentran típicamente en el esófago medio, Adenocarcinoma en la región distal

• Carcinoma gástrico: Neoplasia maligna primaria del epitelio gástrico. Raro antes de la edad de 40. La edad media al momento del diagnóstico en los Estados Unidos es 70 años para los hombres y 74 años para las mujeres. Japón, Corea del Sur, Chile y los países de Europa del Este tienen una de las tasas más altas de cáncer de estómago en el mundo. Las tasas de cáncer de estómago están disminuyendo en todo el mundo. El cáncer gástrico es la 5th causa de muerte relacionada con el cáncer. Asociación con la infección por Helicobacter pylori 60- 80%, pero solo la población 2% con H. Pyloris desarrolla cáncer de estómago. 8-10% tiene un componente familiar heredado.
• El linfoma gástrico también está relacionado con la infección por H. Pyloris. Tumor de células estromales gastrointestinales o GIST es otra neoplasia que afecta el estómago
• Clínicamente: No presenta síntomas cuando es superficial y potencialmente curable. Hasta el 50% de pacientes pueden tener quejas gastrointestinales no específicas. Los pacientes pueden presentar anorexia y pérdida de peso (95%), así como vago dolor abdominal. Se pueden presentar náuseas, vómitos y saciedad temprana d / t obstrucción con tumores voluminosos o lesiones infiltrativas que dificultan la distensión del estómago.
• Pronóstico: La mayoría de los cánceres gástricos se diagnostican tarde y pueden revelar invasión local con adenopatía regional, hígado y diseminación mesentérica. Una tasa de supervivencia de 5 en el año de 20% o menos. En Japón y Corea del Sur, los programas de detección temprana aumentaron la supervivencia hasta 60%
• Imaging: Estudio de bario superior GI, tomografía computarizada. El examen endoscópico es el método de elección para el diagnóstico. En las imágenes El cáncer gástrico puede aparecer como una masa exofítica (polipoide) o tipo Fungativa, ulcerativa o Infiltrativa / difusa (Linitis plastica). La tomografía computarizada es importante para evaluar la invasión local (nódulos, mesenterio, hígado, etc.)

• Enfermedad celíaca, alias no tropical, también conocida como enteropatía por sensibilidad al gluten: Daño de la mucosa inducido por el gluten crónico autoinmune mediado por células T que resulta en la pérdida de vellosidades en el intestino delgado proximal y malabsorción gastrointestinal (es decir, esprue). Considerado en algunos casos de anemia por deficiencia de hierro de causa indeterminada. Común en los caucásicos (1 en 200) pero raro en individuos asiáticos y negros. Dos picos: pequeño racimo en la primera infancia. Típicamente en 3rd y 4th décadas de vida.
• Clínicamente: El dolor abdominal es el síntoma m / c, malabsorción de nutrientes / vitaminas: IDA y heces positivas al guayaco, diarrea, estreñimiento, esteatorrea, pérdida de peso, osteoporosis / osteomalacia, dermatitis herpetiforme. Mayor asociación con linfoma de células T, Mayor asociación con carcinoma de células escamosas esofágico, SBO
• Dx: la endoscopia GI superior con biopsias duodenales múltiples se considera una norma de diagnóstico Para la enfermedad celiaca. La histología revela la infiltración de células T y la linfoplasmacytosis, la atrofia de Villi, la hiperplasia de las criptas, la submucosa y Serosa se salvan. Rx: Eliminación de productos que contienen gluten.
• Imágenes: No se requiere para Dx, pero en la fluoroscopia con deglución con bario: atrofia de la mucosa y obliteración de los pliegues de la mucosa (solo casos avanzados). La dilatación del SB es el hallazgo más típico. Nodularidad del duodeno (duodeno burbujeante). Reversión de los pliegues de la mucosa yeyunal e ileal:
• "El yeyuno se parece al íleon, el íleon se parece al yeyuno y el duodeno se ve como el infierno"

Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU)

• CD: Inflamación autoinmune crónica recurrente y remitente que afecta a cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano, pero en su inicio, más comúnmente afecta al íleon terminal. Presentación M / C: dolor abdominal / calambres y diarrea. Ruta: la formación de granulomas que, a diferencia de la UC, es transmural, lo que podría conducir a estenosis. Las áreas afectadas por la inflamación son típicamente irregulares
• Las complicaciones son numerosas: malabsorción de nutrientes / vitaminas (anemia, osteoporosis, retraso en el desarrollo en niños, susceptibilidad a neoplasias malignas GI, obstrucción intestinal, formación de fístulas, manifestaciones extraabdominales: uveítis, artritis, AS, eritema nudoso y otros. 10- 20% puede requerir cirugía abdominal después de 10-años de EC generalmente por estenosis, fistiluzación, BO.
• Dx: clínico, CBC, CMP, CRP, ESR, pruebas serológicas: DDx de IBD: anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticuerpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear (p-ANCA) histológicamente o en suero. La prueba de calprotectina fecal ayuda a DDx IBS y evalúa la respuesta al tratamiento, la actividad de la enfermedad / recaídas.
• Dx de elección: La endoscopia, la ileoscopia y las biopsias múltiples pueden revelar cambios endoscópicos e histológicos. Video cápsula endoscópica (VCE), la imagen puede ayudar con Dx de complicaciones. Rx: medicamentos inmunomoduladores, medicina complementaria, dieta, probióticos, operativos. No tiene cura, pero el objetivo es inducir la remisión, controlar los síntomas y prevenir / tratar las complicaciones
• Imágenes Dx: KUB a DDx SBO, enema de bario (contraste simple y doble), seguimiento del intestino delgado. Hallazgos: lesiones por saltos, úlceras aftosas / profundas, fístulas / sinusitis, signos de cuerdas, arcos de LB empujados con grasa progresiva, aspecto de adoquín d / t fisuras / úlceras que empujan la mucosa, tomografía computarizada con contraste oral e IV.

• Imagen de un paciente de Crohn que tuvo una resección del intestino delgado por obstrucción.
• (A) La tomografía computarizada muestra una inflamación no específica mientras que
• (B) MRE de la misma área muestra una estenosis fibrostenótica

• UC: De manera característica, solo afecta al colon, pero puede desarrollarse una ileítis. El inicio suele ser en 15-40 y es más frecuente en los hombres, pero el inicio después de la edad de 50 también es común. Más común en Norteamérica y Europa (hipótesis de higiene). Etiología: se trata de una combinación de cambios microbiológicos ambientales, genéticos y intestinales. El hábito de fumar y la apendicectomía temprana tienden a mostrar una asociación negativa con la CU, a diferencia de lo que se considera en los CD, algunos de los factores de riesgo.
• Características clínicas: El sangrado rectal (común), diarrea, secreción mucosa rectal, tenesmo (ocasionalmente), dolor abdominal inferior y deshidratación severa debida a secreción rectulenta purulenta (en casos severos, especialmente en ancianos), colitis fulminante y megacolon tóxico pueden ser fetales pero son complicaciones poco frecuentes . Patología: No granulomata. Las ulceraciones afectan la mucosa y la submucosa. Los pseudopolyps se presentan como mucosa sobria elevada.
• El proceso inicial siempre afecta el recto y sigue siendo una enfermedad local (proctitis) en (25%). 30% Prolongación de la enfermedad proximal puede ocurrir. La UC puede presentarse como lado izquierdo (55%) y pancolitis (10%). La mayoría de los casos son leves a moderados.
• Dx: la colonoscopia con ileoscopia con biopsias múltiples confirma Dx. Laboratorios: CBC, CRP, ESR, calprotectina fecal, Complicaciones: anemia, megacolon tóxico, cáncer de colon, enfermedad extra-colónica: artritis, uveítis, AS, Pyoderma gangrenosum, colangitis esclerosante primaria. Rx: 5-ácido aminosalicílico oral o terapia tópica rectal, corticosteroides, fármacos inmunomoduladores, la colectomía es curativa.
• Imágenes: no es necesario para Dx, pero el enema de bario puede revelar ulceraciones, huellas dactilares, en casos avanzados pérdida de haustra y estrechamiento del colon que produce "colon en tubo de plomo". La tomografía computarizada puede ayudar con Dx visto como engrosamiento de la mucosa detectado solo en casos moderados y graves. La TC puede ayudar con Dx de complicaciones. La imagen de la radiografía simple revela "colon en tubo de plomo" y sacroileítis como artritis enteropática (EA)

• Carcinoma colorrectal (CCR) m / c cáncer del tracto GI y 2 y con mayor frecuencia malignidad en adultos. Dx: endoscopia y biopsia. La TC es la modalidad más utilizada para la estadificación. La resección quirúrgica puede ser curativa, aunque la tasa de supervivencia a cinco años es 40-50% dependiendo de la estadificación. Factores de riesgo: dieta baja en fibra y proteína de alto contenido de grasa y proteína animal, obesidad (especialmente en hombres), colitis ulcerosa crónica. Adenomas colónicos (pólipos). Síndromes de poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Gardener) y síndrome de Lynch como poliposis no familiar.
• Clínicamente: inicio insidioso con hábitos intestinales alterados, sangre fresca o melena, anemia por deficiencia de hierro por pérdida crónica de sangre oculta, especialmente en los tumores del lado derecho. La obstrucción intestinal, intususcepción, sangrado abundante y enfermedad metastásica, especialmente en el hígado, puede ser la presentación inicial. Ruta: 98% son adenocarcinomas, surgen de adenomas colónicos preexistentes (pólipos neoplásicos) con transformación maligna. La tasa de supervivencia anual de 5 es 40-50%, con el nivel de operación en el factor más importante que afecta el pronóstico. Tumores rectosigmoides M / C (55%),
• NB Algunos adenocarcinomas esp. Los tipos mucinosos generalmente se presentan con retraso y generalmente tienen un mal pronóstico debido a la presentación tardía y la secreción de mucina y la diseminación local / distante
• Imágenes: el enema de bario es la sensibilidad de los pólipos> 1 cm, contraste simple: 77-94%, contraste doble: 82-98%. La colonoscopia es la modalidad de elección para la prevención, detección e identificación del carcinoma colorrectal. La exploración por TC con contraste se utiliza para la evaluación del pronóstico y la estadificación de las mets.
• Detección: colonoscopia: hombres 50 yo-10-años si es normal, 5-años si es polipectomía, FOB, 1st grado relativo con CA comienza la vigilancia en 40 yo

• Cáncer de páncreas: Adenocarcinoma epitelial ductal (90%), muy mal pronóstico con alta mortalidad. 3rd M / C cáncer de abdomen. El colon es #1, el estómago #2. El cáncer de páncreas representa el 22% de todas las muertes debidas a neoplasias gastrointestinales y el 5% de todas las muertes por cáncer. 80% de casos en 60 +. Fumar cigarrillos es el factor de riesgo ambiental más fuerte, una dieta rica en proteínas y grasas animales. Obesidad. Historia familiar. M / C detectada en la cabeza y proceso uncinate.
• Dx: la tomografía computarizada es crucial. La invasión de la arteria mesentérica superior (SMA) indica una enfermedad no resecable. 90% de adenocarcinomas pancreáticos no son resecables en Dx. La mayoría de los pacientes mueren dentro de 1-año de Dx. Clínicamente: ictericia indolora, abd. dolor, vesícula biliar de Courvoisier: ictericia sin dolor y vesícula agrandada, síndrome de Trousseau: tromboflebitis migratoria, diabetes mellitus de nueva aparición, metástasis regional y distante.
• CT Dx: Masa pancreática con fuerte reacción desmoplásica, mala mejora y atenuación ligeramente más baja en comparación con la glándula normal adyacente, invasión de SMA.

• Apendicitis: condición muy común en la práctica de radiología general y es una causa importante de cirugía abdominal en pacientes jóvenes
• La TC es la modalidad más sensible para detectar apendicitis.
• La ecografía debe emplearse en pacientes más jóvenes y niños.
• Las radiografías KUB no deben desempeñar ningún papel en el diagnóstico de la apendicitis.
• En las imágenes, la apendicitis revela un apéndice inflamado con engrosamiento de la pared, agrandamiento y engrosamiento de la grasa periapendicular. Los hallazgos similares de engrosamiento de la pared y la ampliación se observan en los Estados Unidos. Se observa un "signo de objetivo" típico en la posición de la sonda de EE.UU. en el eje corto.
• Si el apéndice es retro-cecal, en los EE. UU. Es posible que no se proporcione un escaneo Dx y CT preciso.
• Rx: operativo para evitar complicaciones.

• Obstrucción del intestino delgado (SBO) -80% de toda obstrucción intestinal mecánica; el 20% restante resulta de una obstrucción del intestino grueso. Tiene una tasa de mortalidad del 5.5%.
• Causa M / C: cualquier Hx de cirugía abdominal previa y adherencias.
• La presentación clásica es el estreñimiento, aumentando la distensión abdominal con náuseas y vómitos.
• Las radiografías solo son sensibles al 50% para SBO
• La TC demostrará la causa de SBO en 80% de casos
• Existen criterios variables para la obstrucción máxima del intestino delgado, pero 3.5 cm es una estimación conservadora del intestino dilatado
• En la radiografía de Abd: en posición supina contra la vertical. Intestinos dilatados, valvulas estiradas conivente (pliegues de la mucosa), niveles alternativos de aire-líquido "escalera de mano". Gas ausente en el recto / colon
• Rx: operatorio como “abdomen agudo”.

• Volvulus-m / c en el colon sigmoide esp. en ancianos Razón principal: estreñimiento crónico con torsión sigmoidea redundante en el mesocolon sigmoide. Conduce a la obstrucción del intestino grueso (LBO). Otras causas comunes: tumor de colon. Sigmoide vs. Caecum volvulus
• Clínicamente: signos de LBO con estreñimiento, distensión abdominal, dolor, náuseas y / o vómitos. El inicio puede ser agudo o crónico.
• Radiográficamente: pérdida de haustra en el LB, distensión del LB (> 6 cm), "signo del grano de café" en la siguiente diapositiva, el extremo inferior del vólvulo apunta a la pelvis
• NB: La regla general para el intestino dilatado debe ser 3-6-9 donde SB de 3 cm, LB de 6 cm y Coecum de 9 cm
• Rx: Operativo como “abdomen agudo”.

Referencias

• www.radiopaedia.org
• referencia.medscape.com/