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Se cree que el complejo ligamentoso posterior (PLC), constituido por el ligamento supraspinoso, el ligamento interespinoso, ligamentum flavum y las cápsulas articulares facetarias contribuye significativamente a la estabilidad de la columna lumbar. Ha habido mucho debate sobre si la Resonancia Magnética (MRI) es específica y sensible en el diagnóstico de patología al PLC. El objetivo es determinar la necesidad de imágenes por resonancia magnética para evaluar la integridad del complejo del ligamento posterior lumbar posterior al trauma.
Palabras Clave: Imagen de Resonancia Magnética (MRI), ligamento interespinoso, complejo de ligamentos posteriores, dolor de espalda baja, laxitud de ligamentos, electromiografía, valoración de deterioro
Un hombre de 41 años, que se presentó en mi consultorio para un examen con quejas de dolor lumbar con entumecimiento, hormigueo y debilidad en la extremidad inferior izquierda después de ser el conductor de sujeción en una colisión automovilística aproximadamente tres meses y medio ' postraumatismo. Calificó el dolor como 3/10 en una escala analógica visual, siendo 10/10 el peor y el dolor, y notó que el dolor estaba presente la mayor parte del tiempo. Dijo que tomaba analgésicos todos los días y esto le ayudaba a manejar sus actividades diarias. Sin analgésicos, sus niveles de dolor se clasifican en 8/10 y están presentes la mayor parte del tiempo. Los analgésicos indicados por el paciente son oxicodona y naproxeno.
Informó que el dolor se agravaría con actividades que requerían estar de pie en exceso, agacharse repetidamente y levantar objetos. Además, señaló que por la mañana el dolor aumentó y su pierna izquierda estaría entumecida y débil durante aproximadamente la primera hora.
El paciente declaró que su cuidado hasta la fecha había sido gestionado por una clínica de control del dolor y que había una mejora mínima con el tratamiento que ha incluido la terapia física y terapia de masaje. Informó que la clínica del dolor recomendó las inyecciones de esteroides que rechazó. Afirma que no se ha ordenado ninguna imagen y que se ha realizado una Electromiografía (EMG). Le dijeron que la prueba era negativa para la patología.
Historia previa: No se informó antecedentes médicos significativos.
Hallazgos Clínicos: El paciente es 6'0 "y pesa 210 lbs.
Columna torácica:
La palpación de la región de la columna torácica revela las fibras enseñadas y tiernas en el área de la musculatura torácica superior y media bilateral. El rango de movimiento de la columna torácica está restringido en flexión, extensión, flexión lateral bilateral y rotación bilateral. El examen motor y sensorial regional no son nada destacables en este momento.
Espina lumbar:
La palpación de la región de la columna lumbosacra revela las fibras enseñadas y tiernas en el área de la musculatura paraespinal lumbar. La amplitud de movimiento de la columna lumbar está limitada en flexión, extensión, flexión lateral bilateral y rotación bilateral. La restricción de extensión se debe al dolor y al espasmo. Levantamiento de pierna recta causa dolor en aproximadamente 50 grados cuando se prueba a ambos lados en la espalda baja izquierda. No hay sintomatología radicular en la pierna. La maniobra de Kemp recrea el dolor en la región de L4 a la izquierda. No se observan síntomas radiculares. El paciente es capaz de caminar y caminar. El examen motor y sensorial regional no es notable en este momento, aparte de los dermatos L4, L5 y S1 que tienen sensación disminuida con tacto ligero.
La prueba muscular de las extremidades superiores e inferiores se evaluó en un 5/5 con la excepción del cuádricep izquierdo probado en un 4/5. Se evaluaron los reflejos tendinosos profundos del paciente de las extremidades superiores e inferiores, incluidos el tríceps, el bíceps, el braquiorradial, la rótula y el Aquiles, y todos se evaluaron en 2+ bilateralmente, excepto que el reflejo rotuliano izquierdo fue 1+.
RANGOS DE EVALUACIÓN DE MOVIMIENTO
Toda la gama de mociones se basa en las Guías para la evaluación de la discapacidad permanente de la Asociación Médica Estadounidense, 5th Edición1 y realizado por un inclinómetro dual para la columna lumbar.
Rango de movimiento Examen normal% Déficit
| Flexión | 60 | 48 | 20 | |
| Extensión | 25 | 12 | 52 | |
| Flexión Lateral Izquierda | 25 | 16 | 36 | |
| Flexión Lateral Derecha | 25 | 18 | 28 |
Se ordenó una resonancia magnética para descartar la patología macroscópica.
Imaging:
Una resonancia lumbar revela;
1) Leves abultamientos del disco en T11-T12, T12-L1, L1-L2 y L5-S1
2) Señales de disco bajas que indican desecación del disco en T11-T12, T12-L1, L1-L2, L2-L3, L3-L4 y L4-L5
3) Retrolistesis de 2 mm en L3-L4
4) Hipertrofia ligamentosa leve en L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 y L5-S1
5) L4-L5 tiene un desgarro de grado 1-2 del ligamento interespinoso con inflamación leve
6) L5-S1 tiene un desgarro del ligamento interespinoso de grado 1 con inflamación leve
Después de revisar la resonancia magnética ordené radiografías lumbares para descartar la laxitud del ligamento.
ESTUDIOS DE RADIOGRAFÍA
Las radiografías lumbares revelan lo siguiente:
1) Inclinación lateral izquierda
2) Retrolistesis en L1 de 3 mm
3) Retrolistesis en L2 de 3 mm
4) Traslación excesiva combinada de 4 mm de L1 durante flexión-extensión
5) Traslación excesiva combinada de 4 mm de L2 durante flexión-extensión
6) Traslación excesiva de L3 en extensión posterior de 2.5 mm
7) Disminución del espacio en disco en L5-S1
Se inició el cuidado quiropráctico. El paciente fue colocado en un plan de atención inicial de 2-3x / semana durante 3 meses y luego una interrupción recomendada en el cuidado durante un mes para que el paciente podría ser evaluado para la permanencia, mientras que no era dependiente del cuidado.
Con la mejoría médica máxima, había continuado el dolor de espalda 4 / 10, continuó entumecimiento y hormigueo en su pierna izquierda y la debilidad del cuadriceps izquierdo 4 / 5. Ya no necesita analgésicos para controlar el dolor. Él continúa el cuidado quiropráctico cada dos semanas para manejar sus síntomas.
Conclusión:
En este caso específico, la patología en el complejo del ligamento posterior diagnosticado en la RM conduce al hallazgo de la radiografía de la traducción excesiva en L1-L2 y L2-L3. El paciente recibió una calificación de deterioro permanente de 22% basándose en mi interpretación de las guías de la Asociación Médica Americana para la Evaluación de la Deficiencia Permanente, 5th Edición1. Las rupturas del ligamento interespinoso en los niveles L4-L5 y L5-S1 no se habrían diagnosticado sin la RM.
Ha habido mucho debate sobre si la imagen por resonancia magnética tiene un papel en la evaluación del PLC lumbar. La RM es una poderosa herramienta de diagnóstico que puede proporcionar información clínica importante con respecto a la condición del PLC. Las secuencias útiles para la IRM espinal en traumatismo incluyen imágenes ponderadas T1 sagitales y axiales, FSE ponderada con T2, FSE ponderada con T2 saturada de grasa y secuencias STIR para resaltar el edema óseo.2 Las lesiones ligamentosas se identifican mejor en las imágenes potenciadas con T2 con saturación de grasa porque los ligamentos son delgados y están unidos en ambos lados por grasa, que puede aparecer como hiperintensa en las imágenes T1 y T2.3 Las imágenes ponderadas con T1 son inadecuadas de forma aislada para identificar lesiones ligamentosas.4
La precisión diagnóstica de la RM se informó tanto para ligamento supraspinoso y lesión del ligamento interespinoso con una sensibilidad de 89.4% y 98.5%, respectivamente, y una especificidad de 92.3% y 87.2% en 35 pacientes.5
Para los pacientes con síntomas persistentes después de un trauma puede indicarse una resonancia magnética para evaluar la integridad del complejo ligamentoso posterior.
Intereses en competencia: No hay intereses en competencia en la redacción de este informe de caso.
De-Identificación: Todos los datos del paciente han sido eliminados de este caso.
Referencias:
1. Cocchiarella L., Anderson G. Guías para la Evaluación de la Deficiencia Permanente, 5th Edition, Chicago IL, 2001 AMA Press.
2. Cohen, WA, Giauque, AP, Hallam, DK, Linnau, KF y Mann, FA, 2003. Enfoque basado en evidencia para el uso de imágenes de RM en trauma espinal agudo. Revista Europea de Radiología, 48(1), pp.49-60.
3. Terk, MR, Hume-Neal, M., Fraipont, M., Ahmadi, J. y Colletti, PM, 1997. Lesión del complejo del ligamento posterior en pacientes con traumatismo espinal agudo: evaluación mediante RM. AJR. Revista Americana de Roentgenología, 168(6), pp.1481-1486.
4. Saifuddin, A., Green, R. y White, J., 2003. Imagen por resonancia magnética de los ligamentos cervicales en ausencia de trauma. Espina, 28(15), pp.1686-1691.
5. Haba H, Taneichi H, Kotani Y, y col. Precisión diagnóstica de las imágenes de resonancia magnética para detectar lesiones complejas ligamentosas posteriores asociadas con fracturas torácicas y lumbares. J Neurosurg. 2003; 99 (1 Suplemento): 20-26.
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