Neoplasias espinales Enfoque diagnóstico por imagen Parte I

Enfermedad ósea metastásica (también conocida como Mets) o "Secundarias". Son las neoplasias óseas malignas más comunes que afectan la columna vertebral, también conocidas como neoplasias espinales (> 70%) y el resto del esqueleto en adultos.

• 5-Primarias son m / c involucrados:
• Mama (16-37%)
• Pulmón (12-15%)
• Tiroides (4%)
• Renal (3-6%)
• Próstata (9-15%)
• La columna vertebral, la pelvis, los fémures proximales y los húmero proximales se ven afectados m / c en ese orden particular de frecuencia
• La columna lumbar torácica y superior se considera el sitio m / c de los Mets espinales

Fisiopatología y etiología de la metástasis

• Las células malignas son muy buenas para evadir la detección y eliminación inmunes
• Obtienen acceso a la circulación que expresa moléculas de adhesión endotelial vascular (p. Ej., Integrinas y selectinas)
• Una vez que llegan a sus órganos diana, las células malignas estimulan la producción de diversos factores de crecimiento vasogénicos y al salir de los vasos sanguíneos invaden sus tejidos diana.
• Pulmón, hígado y hueso están particularmente en riesgo debido al carácter de su suministro de sangre
• Plexo venoso de Baston-es una red de venas sin válvulas que se comunican libremente que conectan el esqueleto axial / meninges y fémures / húmero proximales con cavidades abdominopélvicas y torácicas
• El riesgo de Mets aumenta durante las variaciones diarias en la presión intraabdominal e intra-torácica

• En adultos, el esqueleto axial está involucrado en la hematopoyesis y es particularmente vulnerable a los depósitos metastásicos a través de una red abundante de sinusoides dentro de un hueso esponjoso.
• La gran mayoría de los Mets óseos serán detectados en el esqueleto axial.

Presentación clínica

• El dolor de espalda que a menudo imita al "dolor de espalda mecánico" es el m / c y el síntoma a menudo engañoso
• Los quiroprácticos y otros manipuladores deben ser particularmente conscientes de esta peligrosa trampa.
• El dolor nocturno o el dolor que no responde al AINE se puede informar en casos más avanzados
• Los casos avanzados también pueden presentar déficit neurológico por patología. fracturas vertebrales y compresión de la médula espinal / nervios
• La hipercalcemia metastásica puede desarrollarse ocasionalmente en casos graves y se considera una emergencia médica que potencialmente se presenta con confusión, debilidad muscular y signos renales
• Las imágenes desempeñan un papel importante en el Dx y el tratamiento de la metástasis ósea.
• Las pruebas de laboratorio tienen un valor limitado, pero la hipercalcemia y la fosfatasa alcalina (Alk Phos) pueden estar elevadas
• En algunos casos, se puede usar una biopsia ósea para confirmar que los Mets óseos

Cuando se detectan osos óseos, el pronóstico de los pacientes empeora significativamente

• Supervivencia mediana
• Tiroides - 48 - meses
• Próstata - 40 - meses
• Mama - 24 - meses
• Célula renal: puede variar, puede ser tan baja como 6 - meses
• Pulmón - 6 - meses

Diagnóstico por imagen

• Comienza con la radiografía investigando una queja clínica de dolor de espalda / hueso
• Si las radiografías no son recompensadas o son equívocas, se requieren modalidades de imagen únicas.
• La RM puede ayudar a mostrar el reemplazo de la médula por los focos de los Mets, pero se limita a regiones específicas
• La gammagrafía ósea con radionúclidos Tc99 (gammagrafía) se considera uno de los pasos de imagen más sensibles y confiables para evaluar a los Mets óseos
• La gammagrafía ósea es buena para detectar a los Mets tanto líticos como elásticos
• Sin embargo, los Mets osteolíticos muy agresivos / vasculares y el mieloma múltiple a menudo parecen "fríos" o fotopénicos en la gammagrafía ósea debido a una mayor estimulación / activación de los osteoclastos que "superan" la capacidad de los osteoblastos para captar el radiofármaco
• La tomografía computarizada es una modalidad excelente para mostrar la destrucción ósea, pero no se usa ampliamente durante la Mets Dx ósea, especialmente si la radiografía, la gammagrafía ósea y la MRI proporcionan información adecuada sobre el proceso
• La tomografía computarizada puede ser particularmente útil con la delineación de fracturas patológicas

Características radiológicas generales de los osos óseos

• Osteolíticos (líticos), osteoblásticos (blásticos) conocidos como Mets escleróticos o Mets misec pueden identificarse radiográficamente 
• Sin embargo, toma entre 30-50% de hueso laminar (cortical) y 50-75% de hueso trabecular (esponjoso) o esponjoso para destruirlo antes de que pueda detectarse en radiografías simples
• Esto puede dificultar mucho la detección radiográfica temprana de los Mets óseos, que requieren modalidades de imagen particulares (p. Ej., MRI)
• Además, el gas intestinal / materia fecal y numerosas densidades de tejidos blandos en las cavidades abdomino-pélvicas y torácicas pueden plantear desafíos en la detección ósea de los Mets
• Diferentes tumores a menudo se manifiestan con diferente apariencia metastásica, dependiendo de la actividad del tumor y la liberación de citoquinas (IL6, IL11), endotelina 1 u otros factores de crecimiento que serán responsables de los Mets osteolíticos, osteoblásticos o mixtos.
• Por ejemplo: los Mets de hueso puramente lítico se observan en las células de pulmón, tiroides y células renales (muy vascular)
• La CA de mama puede presentar 60% de Mets blásticos
• La próstata CA se presenta con 90% de Mets blásticos
• Otros Mets elásticos pueden derivar de vejiga urinaria, melanoma y adenocarcinomas GI
• Los focos escleróticos también pueden representar primarios tratados previamente.
• Los Mets muy vasculares, como las células renales y la tiroides, pueden presentarse con focos marcadamente líticos y expansivos a menudo llamados "Mets explosivos".
• Mets que se encuentran distales a los codos y las rodillas (acrometástasis) se asocian comúnmente con el pulmón CA

• Vista de tórax de un paciente con cribado rutinario con un Hx conocido de adenocarcinoma de próstata
• Observe la lesión esclerótica identificada en la costilla posterior izquierda de 5
• ¿Qué modalidad de imagen se requiere a continuación?
• Debe sugerirse la gammagrafía ósea con radionúclidos

• Múltiples focos de alta captación del radiofármaco Tc99.
• Esto se debe a los Mets y al aumento de la actividad osteoblástica en la columna torácica y lumbar, las costillas y otros sitios del esqueleto.

• Comparación de los Mets puramente líticos (ayb) versus Mlastic (d) y mixtos (c)
• ¿Qué primarias a considerar?

• Rana pierna vista de la cadera
• Dx clinico: adenocarcinoma prostatico
• Nótese Mets elásticos difusos en el fémur proximal.
  

• Hx: severo Hombros y dolor en el brazo que no se alivia con el reposo
• Rad DDx: Mets, mieloma o menos frecuentemente linfoma
• Este clásico DDx es utilizado por la mayoría de los radiólogos cuando se observan lesiones óseas osteolíticas agresivas
• La paciente tenía un Hx conocido de mama CA

• Una hembra de 51 años con Seno CA
• Gran lesión lítica destructiva en la metáfisis femoral distal característica de los Mets osteolíticos agresivos

• Inicio súbito de dolor severo en las piernas e incapacidad para pararse en una mujer de 53 años con Mama CA
• Dx: fractura patológica a través del eje femoral distal
• La mayoría de los oncólogos temen las fracturas patológicas de los Mets en la columna vertebral y las extremidades debido a una mayor asociación con complicaciones graves y un pronóstico clínico desfavorable

• Se debe sospechar la Dx radiográfica de los Mets vertebrales si se observa un "signo de pedículo faltante", también conocido como "signo de búho guiño"
• DDx: la agenesia del pedículo (arriba a la izquierda) muestra hipertrofia y esclerosis de un pedículo contralateral d / t mayor estrés mecánico
• Pedicle Mets a menudo son considerados como el sitio inicial m / c de los Mets espinales

Fractura patológica del cuerpo vertebral (VERTEBRA PLANA)

• Se observó una fractura por compresión aislada en el segmento T8 (arriba de la flecha)
• La pérdida de la altura posterior y anterior sugiere una condición patológica subyacente para la cual el diagnóstico diferencial incluye:
• Mieloma múltiple
• Carcinoma metastásico
• Otra malignidad
• Osteoporosis
• Diferenciar Fx patológico del cuerpo vertebral de una insuficiencia osteoporótica Fx puede ser un desafío importante
• La inspección cercana de la altura del cuerpo posterior es útil pero a menudo no es confiable
• En metástasis, el cuerpo posterior se colapsa.
• En OSP, el cuerpo posterior puede mantenerse apareciendo más como una fractura en cuña anterior
• Se debe realizar una RM y / o una gammagrafía ósea con radionúclidos

• Una encuesta radiográfica esquelética puede usarse ocasionalmente para la evaluación de los Mets óseos, especialmente en casos bien establecidos.
• Incluye vistas bilaterales AP y lateral torácica y lumbar, pelvis AP, húmero, fémur y cráneo.
• La disponibilidad de imágenes especiales ha suplantado el uso de la encuesta radiográfica esquelética
• Sin embargo, en una práctica clínica, el estudio radiográfico esquelético de mieloma múltiple todavía se puede usar principalmente si el diagnóstico se estableció previamente

El estudio de gammagrafía ósea con tecnecio-99 (99mTc) es muy sensible y rentable:

• Para la detección / localización de los Mets y, a menudo, una evaluación de su actividad biológica y respuesta al tratamiento.
• Esta modalidad es una parte bien establecida del trabajo para primarias conocidas y desconocidas.
• También puede ayudar con la determinación de las lesiones que serán más accesibles y fáciles de realizar una biopsia.

• Cuando la carga de los Mets es significativamente alta como se muestra en el caso anterior
• La captación de radiotrazadores está siendo casi totalmente absorbida por lesiones metastásicas.
• No queda material para excretar los riñones.
• Esto se conoce como un "súper escaneo"

• Resonancia magnética lumbar y torácica inferior sagital. Se observan metástasis múltiples en T1 (arriba a la derecha) y T2 (arriba a la izquierda) WI como focos hipointensos de reemplazo medular de los cuerpos vertebrales en un paciente con Hx de próstata CA
• El protocolo de imágenes de RM con T1, T2 y T1 + C gad se puede usar en muchos casos si la radiografía no es rentable o es cuestionable
•  La resonancia magnética puede revelar cambios en la médula ósea debido al reemplazo de la médula ósea por parte de los Mets y el edema circundante
• Normalmente, los Mets elásticos aparecen como lesiones de intensidad de señal anormalmente disminuidas (hipointensas) en las secuencias de pulso T1 y T2
• Los Mets puramente líticos a menudo aparecen como hipo-intensos en T1 y muy intensos en T2
• El aumento de la captación de gadolinio también puede ser evidente en la secuencia suprimida de grasa T1 + C d / t aumento de la vascularización de los focos malignos, especialmente en neoplasias vasculares muy agresivas

Neoplasias espinales