Tronco encefálico y la regla de 4 | El Paso, TX.

La regla de 4 de la tronco cerebral: un método simplificado para comprender la anatomía del tronco encefálico y el tronco cerebral
síndromes para el no neurólogo.

La regla de 4 y el tronco encefálico

La regla de 4 es un método simple desarrollado para ayudar a los "estudiantes de neurología" a recordar la anatomía del tronco encefálico y, por lo tanto, las características de los diversos síndromes vasculares del tallo cerebral. Como estudiantes de medicina, se nos enseña la anatomía detallada del tronco encefálico que contiene un número desconcertante de estructuras con nombres curiosos como colículos superiores, aceitunas inferiores, varios nervio craneal núcleos y el fascículo longitudinal mediano. En realidad, cuando hacemos un examen neurológico, probamos solo algunas de estas estructuras. La regla del 4 reconoce esto y solo describe las partes del tronco del encéfalo que realmente examinamos cuando hacemos un examen neurológico. El riego sanguíneo del tronco encefálico es tal que hay ramas paramedianas y ramas circunferenciales largas (la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA), la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) y la arteria cerebelosa superior (SCA). Se produce la oclusión de las ramas paramedias en los síndromes del tronco cerebral medial (o paramediano) y la oclusión de las ramas circunferenciales da lugar a síndromes del tronco cerebral lateral. Ocasionalmente, los síndromes del tallo cerebral lateral se observan en la oclusión vertebral unilateral. Este artículo describe una técnica sencilla para ayudar en la comprensión de los síndromes vasculares del tronco encefálico.

Cualquier intento de simplificar demasiado corre el riesgo de molestar a los que les gustan los detalles y les pido disculpas a los anatomistas entre nosotros, pero durante más de 15 años, este simple concepto ha ayudado a numerosos estudiantes y residentes a entender, a menudo por primera vez, el tronco encefálico. anatomía y los síndromes clínicos asociados que resultan.

En The Rule Of 4 hay reglas de 4:

1. Hay estructuras 4 en el 'línea media' empezando con M.
2. Hay estructuras 4 para el lado empezando con S.
3. Hay nervios craneales 4 en la médula, 4 en la protuberancia y 4 encima de la protuberancia (2 en el cerebro medio).
4. Los núcleos de motor 4 que se encuentran en la línea media son los que se dividen equitativamente en 12 a excepción de 1 y 2, es decir, 3, 4, 6 y 12 (5, 7, 9 y 11 están en el tronco cerebral lateral).

Si puede recordar estas reglas y saber cómo examinar el sistema nervioso, en particular el nervios craneales, entonces podrá diagnosticar los síndromes vasculares del tallo cerebral con facilidad.

La figura 1 muestra una sección transversal del tronco encefálico, en este caso a nivel de la médula, pero el concepto de estructuras medial 4 lateral y 4 también se aplica a la protuberancia, solo las estructuras medulares 4 se relacionan con los síndromes vasculares del mesencéfalo.

Las 4 estructuras mediales y el déficit asociado son:

1. El Mvía otor (o tracto corticoespinal): debilidad contralateral del brazo y la pierna.
2. El MLemniscus edial: pérdida de vibración y propiocepción contralateral en el brazo y la pierna.
3. El Mfascículo longitudinal: oftalmoplejía internuclear ipsilateral (falla de aducción del ojo ipsolateral hacia la nariz y nistagmo en el ojo opuesto cuando se mira lateralmente).
4. El Mnúcleo y nervio otor: pérdida ipsolateral del nervio craneal que está afectado (3, 4, 6 o 12).

Las 4 estructuras laterales y el déficit asociado son:

1. El Svías pinocerebelosas: ataxia ipsilateral del brazo y la pierna.
2. El Svía pinotalámica: alteración contralateral del dolor y la temperatura que afectan el brazo, la pierna y raramente el tronco.
3. El Snúcleo esclavo del 5th: alteración ipsilateral del dolor y la temperatura en la cara en la distribución del nervio craneal 5 (este núcleo es una estructura vertical larga que se extiende en la cara lateral de la protuberancia hacia la médula).
4. El Svía simpática: síndrome de Horner ipsilateral, es una ptosis parcial y una pupila pequeña (miosis)

Estas vías atraviesan toda la longitud del tronco encefálico y se pueden comparar con los "meridianos de longitud", mientras que los diversos nervios craneales se pueden considerar como "paralelos de latitud". Si establece dónde se cruzan los meridianos de longitud y los paralelos de latitud, entonces ha establecido el sitio de la lesión.

La figura 2 muestra el aspecto ventral del tronco encefálico.

Los nervios craneales de 4 en la médula son:

9 Glossopharyngeal: pérdida ipsilateral de la sensación faríngea.
10 Vago: debilidad palatal ipsilateral.
11 Accesorio espinal: debilidad ipsilateral de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo.
12 Hipogloso: debilidad ipsilateral de la lengua.

El nervio craneal 12th es el nervio motor en la línea media de la médula. Aunque los nervios craneales 9th, 10th y 11th tienen componentes motores, no se dividen uniformemente en 12 (usando nuestra regla) y por lo tanto no son los nervios motores medial.

Los nervios craneales de 4 en The Pons son:

5 Trigeminal: alteración ipsilateral del dolor, la temperatura y el tacto ligero en la cara posterior hasta los dos tercios anteriores del cuero cabelludo y respetando el ángulo de la mandíbula.
6 Abducente: debilidad ipsilateral de abducción (movimiento lateral) del ojo.
7 Facial: debilidad facial ipsilateral.
8 Auditivo: sordera ipsilateral.

El nervio craneal 6th es el nervio motor en la protuberancia.

El 7th es un nervio motor pero también lleva rutas de sabor, y usando la regla de 4 no se divide equitativamente en 12 y por lo tanto no es un nervio motor que está en la línea media. La porción vestibular del nervio 8th no está incluida para mantener el concepto simple y evitar confusiones. Las náuseas, los vómitos y el vértigo a menudo son más comunes con la participación de las conexiones vestibulares en la médula lateral.

Los Nervios Craneales 4 Sobre Los Pons Son:

4 Olfativo: no en el mesencéfalo.
5 Óptica: no en el mesencéfalo.
6 Oculomotor: aducción alterada, supraducción e infraducción del ojo ipsilateral con o sin pupila dilatada. El ojo está torcido y ligeramente hacia abajo.
7 Trochlear: ojo incapaz de mirar hacia abajo cuando el ojo mira hacia la nariz.

Los nervios craneales 3rd y 4th son los nervios motores en el mesencéfalo.

Por lo tanto, un síndrome medial del tronco encefálico consistirá en 4 M's y el nervio craneal motor relevante, y un síndrome lateral del tronco del encéfalo consistirá en la 4 S y ya sea el nervio craneal 9-11th si está en la médula, o el 5th, 7th y 8th nervio craneal si está en la protuberancia.

SÍNDROMES MEDICOS (PARAMEDICOS) DEL CEREBRO

Supongamos que el paciente que está examinando tiene un derrame cerebral. Si encuentra señales de la motoneurona superior en el brazo y la pierna en un lado, sabrá que el paciente tiene un síndrome medial del tallo cerebral porque las vías motoras son paramédicas y se cruzan al nivel del foramen magnum (decusación de las pirámides). La participación de la vía motora es el "meridiano de longitud". Hasta ahora, la lesión podría estar en cualquier parte de la cara medial del tronco encefálico, aunque si la cara también se ve afectada debe estar por encima del puente medio, el nivel donde se encuentra el núcleo 7th.

El nervio craneal motor 'los paralelos de latitud' indica si la lesión está en la médula (12th), la protuberancia (6th) o el mesencéfalo (3rd). Recuerde que la parálisis del nervio craneal será ipsilateral al lado de la lesión y la hemiparesia será contralateral. Si el lemnisco medial también se ve afectado, encontrará una pérdida contralateral de vibración y propiocepción en el brazo y la pierna (el mismo lado afectado por la hemiparesia) ya que las columnas posteriores también se cruzan al nivel del foramen magnum o justo por encima del mismo. El fascículo longitudinal mediano (FML) generalmente no se ve afectado cuando hay una hemiparesia, ya que el FML está más atrás en el tallo cerebral.

La FML puede verse afectada de forma aislada como "un infarto lacunar" y esto da lugar a una oftalmoplejía internuclear ipsilateral, con falla de aducción (movimiento hacia la nariz) del ojo ipsolateral y nistagmo ocular ocular que mira lateralmente al lado opuesto de la lesión en el ojo contra lateral. Si el paciente tenía afectación de la FML izquierda, al pedírsele que mirara hacia la izquierda, los movimientos oculares serían normales, pero al mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo no pasaría más allá de la línea media, mientras que habría nistagmo en la ojo derecho, ya que miró a la derecha.

La Figura 3 muestra las características clínicas de los síndromes medial del tronco encefálico.

SÍNDROMES LATERALES DEL CEREBRO

Una vez más asumimos que el paciente que está viendo tiene un problema en el tallo cerebral, muy probablemente una lesión vascular. los 4 S o "meridianos de longitud" indicarán que se trata de un problema lateral del tallo cerebral y nervios craneales o "paralelos de latitud" indicarán si el problema está en la médula lateral o en la protuberancia lateral.

Un infarto lateral del tronco del encéfalo dará lugar a una ataxia ipsilateral del brazo y la pierna como resultado de la participación del Svías pinocerebelosas, alteración contralateral del dolor y sensación de temperatura como resultado de la participación del Svía pinotálica, pérdida ipsilateral de dolor y sensación de temperatura que afecta la cara dentro de la distribución del Snúcleo esclavo del nervio trigémino (el tacto ligero también puede verse afectado por la participación de la vía espinotalámica y / o el núcleo sensorial del nervio trigémino). Un síndrome de Horner ipsilateral con ptosis parcial y una pupila pequeña (miosis) se debe a la participación del Scamino empático. El tono de poder y los reflejos deberían ser todos normales. Hasta ahora, todo lo que hemos hecho es localizar el problema en la cara lateral del tallo cerebral; al agregar los nervios craneales 3 relevantes en la médula o la protuberancia, podemos localizar la lesión en esta región del cerebro.

Los nervios craneales 4 inferiores están en la médula y el nervio 12 está en la línea media, de modo que los nervios 9th, 10th y 11th estarán en la cara lateral de la médula. Cuando estos se ven afectados, el resultado es disartria y disfagia con un deterioro ipsolateral del reflejo nauseoso y el paladar se detiene hacia el lado opuesto; ocasionalmente puede haber debilidad del músculo trapecio ipsilateral y / o esternocleidomastoideo. Este es el síndrome medular lateral que generalmente resulta de la oclusión de las arterias cerebelosa ipsilateral o posterior del cerebelo ipsilateral.

Los nervios craneales 4 en la protuberancia son: 5th, 6th, 7th y 8th. El nervio 6th es el nervio motor en la línea media, 5th, 7th y 8th están en la cara lateral de la protuberancia, y cuando estos se ven afectados habrá debilidad facial ipsilateral, debilidad del masetero ipsilateral y los músculos pterigoideos (músculos que se abren) y cierre la boca) y ocasionalmente sordera ipsilateral. Un tumor como un neuroma acústico en el ángulo cerebelo-pontino dará como resultado sordera ipsilateral, debilidad facial y deterioro de la sensibilidad facial; también puede haber ataxia ipsilateral de las extremidades si comprime el cerebelo ipsilateral o el tronco encefálico. La vía simpática suele ser demasiado profunda para ser afectada.

Si hay signos de un síndrome del tallo cerebral tanto lateral como medial (paramédico), entonces hay que considerar un problema de la arteria basilar, posiblemente un oclusión.

En resumen, si uno puede recordar que hay vías 4 en la línea media que comienzan con la letra M, las vías 4 en la cara lateral del tronco cerebral que comienzan con la letra S, los nervios craneales 4 inferiores están en la médula, el centro 4 craneal nervios en la protuberancia y los primeros nervios craneales 4 sobre la protuberancia con 3rd y 4th en el mesencéfalo, y que los nervios motores 4 que están en la línea media son los 4 que se dividen equitativamente en 12 excepto 1 y 2, es decir 3 , 4, 6 y 12, entonces será posible diagnosticar los síndromes vasculares del tallo cerebral con precisión milimétrica.

P. GATES

El Hospital Geelong, Barwon Health, Geelong, Victoria, Australia

Referencias

1 Capítulo 7. Neurología. En: Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH, eds. Grey's Anatomy, 37th edn. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1989; 860-1243.