Quiropráctica para el dolor lumbar y la ciática
Índice del contenido
Manejo Quiropráctico del Dolor de Espalda Baja y Quejas de Pierna Relacionadas a la Parte Posterior de la Espalda: Una Síntesis de la Literatura
El cuidado quiropráctico es una opción de tratamiento complementaria y alternativa bien conocida que se utiliza con frecuencia para diagnosticar, tratar y prevenir lesiones y afecciones de los sistemas musculoesquelético y nervioso. Los problemas de la espina dorsal se encuentran entre algunas de las razones más comunes por las que las personas buscan atención quiropráctica, especialmente para el dolor lumbar y las quejas de ciática. Si bien hay muchos tipos diferentes de tratamientos disponibles para ayudar a mejorar el dolor lumbar y los síntomas de la ciática, muchas personas a menudo preferirán las opciones de tratamiento natural sobre el uso de medicamentos / medicamentos o intervenciones quirúrgicas. El siguiente estudio de investigación demuestra una lista de métodos de tratamiento quiropráctico basados en evidencia y sus efectos para mejorar una variedad de problemas de salud espinal.
Resumen
- Objetivos: El propósito de este proyecto fue revisar la literatura sobre el uso de la manipulación espinal para el dolor lumbar (dolor lumbar).
- Métodos: La estrategia de búsqueda sugerida por la Colaboración Cochrane para LBP se realizó a través de las siguientes bases de datos: PubMed, Mantis y la Base de Datos Cochrane. Las invitaciones para enviar artículos relevantes se extendieron a la profesión a través de medios de comunicación y noticias profesionales ampliamente distribuidos. La Comisión Científica del Consejo de Guías Quiroprácticas y Parámetros de Práctica (CCGPP) fue encargada de desarrollar síntesis de literatura, organizada por región anatómica, para evaluar e informar sobre la base de evidencia para la atención quiropráctica. Este artículo es el resultado de este cargo. Como parte del proceso de CCGPP, los borradores preliminares de estos artículos se publicaron en el sitio web de CCGPP www.ccgpp.org (2006-8) para permitir un proceso abierto y el mecanismo más amplio posible para la participación de los interesados.
- Resultados: Se obtuvo un total de documentos fuente de 887. Los resultados de búsqueda se clasificaron en grupos temáticos relacionados de la siguiente manera: ensayos controlados aleatorios (ECA) de dolor lumbar y manipulación; ensayos aleatorizados de otras intervenciones para dolor lumbar; directrices; revisiones sistemáticas y metanálisis; ciencia básica; artículos relacionados con el diagnóstico, metodología; terapia cognitiva y problemas psicosociales; cohorte y estudios de resultados; y otros. Cada grupo se subdividió por tema para que los miembros del equipo recibieran aproximadamente el mismo número de artículos de cada grupo, elegidos al azar para su distribución. El equipo eligió limitar la consideración en esta primera iteración a las guías, revisiones sistemáticas, metanálisis, ECA y estudios de ortopedia. Esto arrojó un total de directrices 12, ECA 64, revisiones / metanálisis sistemáticos 13 y estudios de cohortes 11.
- conclusiones: Existe mucha o más evidencia para el uso de la manipulación espinal para reducir los síntomas y mejorar la función en pacientes con dolor lumbar crónico en cuanto al uso en dolor lumbar agudo y subagudo. Es probable que el uso del ejercicio junto con la manipulación acelere y mejore los resultados, así como también minimice la recurrencia episódica. Hubo menos pruebas para el uso de la manipulación en pacientes con dolor lumbar y dolor de pierna irradiado, ciática o radiculopatía. (J Manipulative Physiol Ther 2008; 31: 659-674)
- Términos claves de la indización: Dolor lumbar; Manipulación; Quiropráctica; Espina; Ciática; Radiculopatía Revisión sistemática
El Consejo de Pautas y Parámetros de Práctica Quiropráctica (CCGPP) fue formado en 1995 por el Congreso de Asociaciones Estatales de Quiropráctica con la ayuda de la Asociación Estadounidense de Quiropráctica, la Asociación de Colegios Quiroprácticos, el Consejo de Educación Quiropráctica, la Federación de Juntas de Licencias Quiroprácticas, la Fundación para el Avance de Ciencias Quiroprácticas, Fundación para la Educación e Investigación Quiropráctica, Asociación Internacional de Quiroprácticos, Asociación Nacional de Abogados Quiroprácticos y el Instituto Nacional de Investigación Quiropráctica. El encargo al CCGPP era crear un documento de "mejores prácticas" quiroprácticas. El Consejo de Pautas y Parámetros de Práctica Quiropráctica fue delegado para examinar todas las pautas, parámetros, protocolos y mejores prácticas existentes en los Estados Unidos y otras naciones en la construcción de este documento.
Con ese fin, la Comisión Científica de CCGPP se encargó de desarrollar síntesis bibliográficas, organizadas por región (cuello, región lumbar, torácica, extremidad superior e inferior, tejidos blandos) y las categorías no regionales de población especial no osteomuscular, prevención / promoción de la salud, poblaciones especiales, subluxación e imagen diagnóstica.
El propósito de este trabajo es proporcionar una interpretación equilibrada de la literatura para identificar opciones de tratamiento seguras y efectivas en la atención de pacientes con dolor lumbar (LBP) y trastornos relacionados. El objetivo de este resumen de evidencia es servir como un recurso para que los profesionales los ayuden a considerar diversas opciones de atención para dichos pacientes. No es un reemplazo para el juicio clínico ni un estándar de cuidado prescriptivo para pacientes individuales.
Métodos
El desarrollo del proceso fue guiado por la experiencia de los miembros de la comisión con el proceso de consenso RAND, la colaboración Cochrane, la Agencia para la Atención de la Salud y la Investigación de Políticas, y se publicaron recomendaciones modificadas a las necesidades del consejo.
Identificación y recuperación
El dominio para este informe es el de LBP y síntomas de pierna baja relacionados. Usando encuestas de la profesión y publicaciones sobre auditorías de práctica, el equipo seleccionó los temas para revisión en esta iteración.
Los temas se seleccionaron según los desórdenes más comunes observados y las clasificaciones más comunes de los tratamientos utilizados por los quiroprácticos según la literatura. El material para revisión se obtuvo a través de búsquedas manuales formales de literatura publicada y de bases de datos electrónicas, con la asistencia de un bibliotecario profesional de quiropráctica. Se desarrolló una estrategia de búsqueda, basada en CochraneWorking Group para el dolor lumbar. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), revisiones sistemáticas / metanálisis y guías publicadas a través de 2006; todos los demás tipos de estudios se incluyeron a través de 2004. Las invitaciones para enviar artículos relevantes se extendieron a la profesión a través de medios de comunicación y noticias profesionales ampliamente distribuidos. Las búsquedas se centraron en las directrices, metanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes y series de casos.
Evaluación
Se utilizaron instrumentos estandarizados y validados utilizados por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network para evaluar los ECA y las revisiones sistemáticas. Para las directrices, se utilizó el instrumento de Evaluación de las Directrices para la Investigación y la Evaluación. Se utilizó un método estandarizado para calificar la fuerza de la evidencia, como se resume en la Figura 1. El panel multidisciplinario de cada equipo realizó la revisión y evaluación de la evidencia.
Los resultados de búsqueda se clasificaron en grupos de temas relacionados de la siguiente manera: ECA de LBP y manipulación; ensayos aleatorizados de otras intervenciones para dolor lumbar; directrices; revisiones sistemáticas y metanálisis; ciencia básica; artículos relacionados con el diagnóstico; metodología; terapia cognitiva y problemas psicosociales; cohorte y estudios de resultados; y otros. Cada grupo se subdividió por tema para que los miembros del equipo recibieran aproximadamente el mismo número de artículos de cada grupo, elegidos al azar para su distribución. Sobre la base de la formación CCGPP de un proceso iterativo y el volumen de trabajo disponible, el equipo decidió limitar la consideración en esta primera iteración a las directrices, revisiones sistemáticas, metanálisis, ECA y estudios de cohortes.
Información del Dr. Alex Jiménez
¿Cómo beneficia la atención quiropráctica a las personas con dolor lumbar y ciática? Como quiropráctico experimentado en el manejo de una variedad de problemas de salud de la columna vertebral, incluidos dolor lumbar y ciática, ajustes espinales y manipulaciones manuales, así como otros métodos de tratamiento no invasivos, pueden implementarse de manera segura y efectiva para la mejora del dolor de espalda síntomas. El propósito del siguiente estudio de investigación es demostrar los efectos de la quiropráctica basados en la evidencia en el tratamiento de lesiones y afecciones de los sistemas musculoesquelético y nervioso. La información en este artículo puede educar a los pacientes sobre cómo las opciones de tratamiento alternativo pueden ayudar a mejorar su dolor lumbar y la ciática. Como quiropráctico, los pacientes también pueden ser referidos a otros profesionales de la salud, como fisioterapeutas, médicos de medicina funcional y médicos, para ayudarles a controlar aún más su dolor lumbar y sus síntomas de ciática. El cuidado quiropráctico puede usarse para evitar intervenciones quirúrgicas para problemas de salud de la columna vertebral.
Resultados y discusión
Se obtuvo inicialmente un total de documentos fuente 887. Esto incluyó un total de directrices 12, ECA 64, revisiones / metanálisis sistemáticos 20 y estudios de cohortes 12. La tabla 1 proporciona un resumen general de la cantidad de estudios evaluados.
Aseguramiento y Asesoramiento
La estrategia de búsqueda utilizada por el equipo fue la desarrollada por van Tulder et al, y el equipo identificó los ensayos 11. Buena evidencia indica que los pacientes con dolor lumbar agudo en reposo en cama tienen más dolor y menos recuperación funcional que aquellos que permanecen activos. No hay diferencia en el dolor y el estado funcional entre el reposo en cama y los ejercicios. Para pacientes con ciática, la evidencia razonable no muestra una diferencia real en el dolor y el estado funcional entre el reposo en cama y mantenerse activo. Hay pruebas justas de que no hay diferencia en la intensidad del dolor entre el reposo en cama y la fisioterapia, pero pequeñas mejoras en el estado funcional. Finalmente, hay poca diferencia en la intensidad del dolor o el estado funcional entre el reposo en cama a más corto plazo o a más largo plazo.
Una revisión Cochrane de Hagen y colaboradores demostró pequeñas ventajas a corto y largo plazo para mantenerse activo durante el reposo en cama, como lo hizo una revisión de alta calidad de la Sociedad Danesa de Quiropráctica y Biomecánica Clínica, que incluye revisiones sistemáticas 4, 4 ECA adicional y las pautas de 6 sobre dolor lumbar agudo y ciática. La revisión Cochrane de Hilde et al. Incluyó ensayos 4 y concluyó un pequeño efecto beneficioso para mantenerse activo para el dolor lumbar agudo sin complicaciones, pero sin beneficio para la ciática. Ocho estudios sobre mantenerse activo y 10 sobre reposo en cama fueron incluidos en un análisis del grupo de Waddell. Varias terapias se combinaron con consejos para mantenerse activo e incluir medicamentos analgésicos, terapia física, escuela secundaria y asesoramiento conductual. El reposo en cama para el dolor lumbar agudo fue similar a ningún tratamiento y placebo y menos efectivo que el tratamiento alternativo. Los resultados considerados en todos los estudios fueron la tasa de recuperación, el dolor, los niveles de actividad y la pérdida de tiempo de trabajo. Se encontró que mantenerse activo tiene un efecto favorable.
La revisión de los estudios 4 no cubiertos en otra parte evaluó el uso de folletos / folletos. La tendencia era que no hubiera diferencias en el resultado de los panfletos. Se notó una excepción: aquellos que recibieron la manipulación tuvieron menos síntomas molestos en las semanas 4 y significativamente menos discapacidad en los meses 3 para aquellos que recibieron un folleto alentando mantenerse activos.
En resumen, es una buena práctica para el tratamiento del dolor lumbar agudo garantizar a los pacientes que es probable que les vaya bien y aconsejarles que permanezcan activos y eviten el reposo en cama. El reposo en cama por intervalos cortos puede ser beneficioso para los pacientes con dolor irradiado en la pierna que no toleran el peso.
Ajuste / Manipulación / Movilización Vs Modalidades Múltiples
Esta revisión consideró la literatura sobre procedimientos de alta velocidad y baja amplitud (HVLA), a menudo denominados ajuste o manipulación, y movilización. Los procedimientos de HVLA utilizan maniobras de empuje aplicadas rápidamente; la movilización se aplica cíclicamente El procedimiento y la movilización HVLA pueden ser asistidos mecánicamente; los dispositivos de impulso mecánico se consideran HVLA, y los métodos de flexión-distracción y los métodos de movimiento pasivo continuo están dentro de la movilización.
El equipo recomienda adoptar los hallazgos de la revisión sistemática de Bronfort et al, con un puntaje de calidad (QS) de 88, que cubre la literatura hasta 2002. En 2006, la colaboración Cochrane reeditó una revisión anterior (2004) de la terapia de manipulación espinal (SMT) para el dolor de espalda realizada por Assendelft et al. Esto reportó en 39 estudios hasta 1999, varios solapados con los reportados por Bronfort y otros utilizando diferentes criterios y un análisis novedoso. No informan diferencias en el resultado del tratamiento con manipulación versus alternativas. Como varios ECA adicionales habían aparecido en el ínterin, no estaba claro el motivo para volver a publicar la revisión anterior sin reconocer nuevos estudios.
LBP agudo. Hubo pruebas justas de que HVLA tiene una mejor eficacia a corto plazo que la movilización o la diatermia y la evidencia limitada de una mejor eficacia a corto plazo que la diatermia, el ejercicio y las modificaciones ergonómicas.
LBP crónico. El procedimiento HVLA combinado con ejercicio de fortalecimiento fue tan efectivo para aliviar el dolor como los antiinflamatorios no esteroides con ejercicio. La evidencia razonable indicó que la manipulación es mejor que la fisioterapia y el ejercicio en el hogar para reducir la discapacidad. La evidencia justa muestra que la manipulación mejora los resultados más que la atención médica general o el placebo a corto plazo y la fisioterapia a largo plazo. El procedimiento HVLA tuvo mejores resultados que el ejercicio en el hogar, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, la tracción, el ejercicio, el placebo y la manipulación simulada, o la quimionucleólisis para la hernia de disco.
LBP mixto (agudo y crónico). Hurwitz descubrió que HVLA era lo mismo que la atención médica para el dolor y la discapacidad; agregar terapia física a la manipulación no mejoró los resultados. Hsieh no encontró un valor significativo para HVLA sobre la escuela secundaria o la terapia miofascial. Un valor de la manipulación a corto plazo sobre un folleto y ninguna diferencia entre la manipulación y la técnica de McKenzie fueron informados por Cherkin et al. Meade contrastó la manipulación y la atención hospitalaria, encontrando un mayor beneficio para la manipulación tanto a corto como a largo plazo. Doran y Newell encontraron que SMT resultó en una mejoría mayor que la terapia física o corsés.
LBP agudo
Comparaciones de la lista de enfermos. Seferlis encontró que los pacientes enfermos enumerados mejoraron significativamente sintomáticamente después del mes 1 independientemente de la intervención, incluida la manipulación. Los pacientes estaban más satisfechos y sintieron que los médicos que utilizaron la terapia manual (QS, 62.5) les proporcionaron mejores explicaciones sobre su dolor. Wand et al examinaron los efectos de la inclusión de pacientes enfermos y notaron que un grupo que recibía evaluación, consejo y tratamiento mejoró mejor que un grupo que recibió una evaluación, un consejo y que se puso en una lista de espera durante un período de 6. Se observaron mejoras en la discapacidad, la salud general, la calidad de vida y el estado de ánimo, aunque el dolor y la discapacidad no fueron diferentes en el seguimiento a largo plazo (QS, 68.75).
Modalidad terapéutica fisiológica y ejercicio. Hurley y sus colegas probaron los efectos de la manipulación combinada con la terapia interferencial en comparación con cualquiera de las modalidades en solitario. Sus resultados mostraron que todos los grupos 3 mejoraron la función en el mismo grado, tanto en el mes 6 como en el seguimiento 12-month (QS, 81.25). Utilizando un diseño experimental ciego simple para comparar la manipulación con el masaje y la electroestimulación de bajo nivel, Godfrey et al no encontraron diferencias entre los grupos en el marco de tiempo de observación de 2 a 3 semanas (QS, 19). En el estudio de Rasmussen, los resultados mostraron que 94% de los pacientes tratados con manipulación estaban libres de síntomas dentro de los días 14, en comparación con 25% en el grupo que recibió diatermia de onda corta. Sin embargo, el tamaño de la muestra fue pequeño y, como resultado, el estudio no tuvo el poder suficiente (QS, 18). La revisión sistemática danesa examinó los conjuntos de directrices internacionales 12, las revisiones sistemáticas 12 y los ensayos clínicos aleatorios 10 sobre ejercicio. No encontraron ejercicios específicos, independientemente del tipo, que fueran útiles para el tratamiento del dolor lumbar agudo con la excepción de las maniobras de McKenzie.
Simulacro y alternativas de métodos manuales alternativos. El estudio de Hadler equilibró los efectos de la atención del proveedor y el contacto físico con un primer esfuerzo en un procedimiento simulado de manipulación. Se informó que los pacientes en el grupo que ingresaron al ensayo con una enfermedad más prolongada al principio se beneficiaron de la manipulación. Del mismo modo, mejoraron más rápido y en mayor grado (QS, 62.5). Hadler demostró que había un beneficio para una sola sesión de manipulación en comparación con una sesión de movilización (QS, 69). Erhard informó que la tasa de respuesta positiva al tratamiento manual con un movimiento de balanceo mano-talón fue mayor que con ejercicios de extensión (QS, 25). Von Buerger examinó el uso de la manipulación para el dolor lumbar agudo, comparando la manipulación rotacional con el masaje de tejidos blandos. Descubrió que el grupo de manipulación respondió mejor que el grupo de tejidos blandos, aunque los efectos se produjeron principalmente a corto plazo. Los resultados también se vieron obstaculizados por la naturaleza de las selecciones de opciones múltiples forzadas en los formularios de datos (QS, 31). Gemmell comparó las formas de manipulación 2 para LBP de menos de 6 semanas de duración de la siguiente manera: ajuste de Meric (una forma de HVLA) y técnica de Activador (una forma de HVLA asistida mecánicamente). No se observaron diferencias, y ambos ayudaron a reducir la intensidad del dolor (QS, 37.5). MacDonald informó un beneficio a corto plazo en las medidas de discapacidad dentro de las primeras 1 a 2 semanas de inicio de la terapia para el grupo de manipulación que desapareció por semanas 4 en un grupo de control (QS, 38). El trabajo de Hoehler, aunque contiene datos mixtos para pacientes con dolor lumbar agudo y crónico, se incluye aquí porque una mayor proporción de pacientes con dolor lumbar agudo participaron en el estudio. Los pacientes con manipulación reportaron alivio inmediato más a menudo, pero no hubo diferencias entre los grupos al alta (QS, 25).
Medicamentos. Coyer mostró que 50% del grupo de manipulación estuvo libre de síntomas dentro de la semana 1 y 87% fueron dados de alta sin síntomas en semanas 3, en comparación con 27% y 60%, respectivamente, del grupo de control (reposo en cama y analgésicos) (QS , 37.5). Doran y Newell compararon la manipulación, la fisioterapia, el corsé o la medicación analgésica, utilizando resultados que examinaron el dolor y la movilidad. No hubo diferencias entre grupos a lo largo del tiempo (QS, 25). Waterworth comparó la manipulación con fisioterapia conservadora y 500 mg de diflunisal dos veces al día durante los días 10. La manipulación no mostró ningún beneficio para la tasa de recuperación (QS, 62.5). Blomberg comparó la manipulación con inyecciones de esteroides y con un grupo de control que recibió terapia de activación convencional. Después de 4 meses, el grupo de manipulación tenía un movimiento menos restringido en extensión, menos restricción en flexión lateral a ambos lados, menos dolor local en extensión y lateral derecho, menos dolor irradiado y menos dolor al realizar un levantamiento de pierna recta (QS, 56.25 ) Bronfort no encontró diferencias en los resultados entre la atención quiropráctica en comparación con la atención médica en el mes de tratamiento con 1, pero hubo mejoras notables en el grupo de quiropráctica en el seguimiento 3 y 6-month (QS, 31).
Dolor de espalda subagudo
Mantenerse activo. Grunnesjo comparó los efectos combinados de la terapia manual con el consejo de mantenerse activo con el consejo solo en pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo. La adición de terapia manual pareció reducir el dolor y la discapacidad de manera más efectiva que el concepto de “mantenerse activo” solo (QS, 68.75).
Modalidad terapéutica fisiológica y ejercicio. Pope demostró que la manipulación ofrece una mejoría del dolor que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (QS 38). Sims-Williams comparó la manipulación con la "fisioterapia". Los resultados demostraron un beneficio a corto plazo para la manipulación del dolor y la capacidad de realizar trabajos livianos. Las diferencias entre los grupos disminuyeron en los seguimientos 3 y 12-month (QS, 43.75, 35). Skargren y col. Compararon la quiropráctica con la fisioterapia en pacientes con dolor lumbar que no recibieron tratamiento durante el mes anterior. No se observaron diferencias en las mejoras de salud, los costos o las tasas de recurrencia entre los grupos de 2. Sin embargo, según los puntajes de Oswestry, la quiropráctica se desempeñó mejor para los pacientes que tenían dolor por menos de 1 semana, mientras que la fisioterapia parecía ser mejor para los que tenían dolor durante más de 4 semanas (QS, 50).
La revisión sistemática danesa examinó los conjuntos de directrices internacionales 12, las revisiones sistemáticas 12 y los ensayos clínicos aleatorios 10 sobre ejercicio. Los resultados sugieren que el ejercicio, en general, beneficia a los pacientes con dolor de espalda subagudo. Se recomienda el uso de un programa básico que pueda modificarse fácilmente para satisfacer las necesidades individuales del paciente. Los problemas de fuerza, resistencia, estabilización y coordinación sin una carga excesiva pueden abordarse sin el uso de equipos de alta tecnología. El entrenamiento intensivo que consiste en más de 30 y menos de 100 horas de entrenamiento son más efectivos.
Simulacro y alternativas de métodos manuales alternativos. Hoiriis comparó la eficacia de la manipulación quiropráctica con placebo / simulada para el dolor lumbar subagudo. Todos los grupos mejoraron las medidas de dolor, discapacidad, depresión e Impresión Global de Gravedad. La manipulación quiropráctica obtuvo mejores puntuaciones que el placebo en la reducción del dolor y los puntajes de Impresión global de gravedad (QS, 75). Andersson y sus colegas compararon la manipulación osteopática con la atención estándar a pacientes con dolor lumbar subagudo, encontrando que ambos grupos mejoraron durante un período de 12-semana aproximadamente a la misma velocidad (QS, 50).
Comparaciones de medicamentos. En un brazo de tratamiento separado del estudio de Hoiriis, se estudió la eficacia relativa de la manipulación quiropráctica a relajantes musculares para el dolor lumbar subagudo. En todos los grupos, el dolor, la discapacidad, la depresión y la impresión global de gravedad disminuyeron. La manipulación quiropráctica fue más efectiva que los relajantes musculares en la reducción de los puntajes de Impresión Global de Gravedad (QS, 75).
LBP crónico
Mantener comparaciones activas. Aure comparó la terapia manual con el ejercicio en pacientes con dolor lumbar crónico que estaban enfermos. Aunque ambos grupos mostraron mejoras en la intensidad del dolor, la discapacidad funcional, la salud general y el regreso al trabajo, el grupo de terapia manual mostró mejoras significativamente mayores que el grupo de ejercicios para todos los resultados. Los resultados fueron consistentes tanto a corto como a largo plazo (QS, 81.25).
Consultorio médico / Atención médica / Educación. Niemisto comparó la manipulación combinada, el ejercicio de estabilización y la consulta con el médico solo con la consulta. La intervención combinada fue más efectiva para reducir la intensidad del dolor y la discapacidad (QS, 81.25). Koes comparó el tratamiento del médico general con la manipulación, la fisioterapia y un placebo (ultrasonido sintonizado). Las evaluaciones se realizaron en las semanas 3, 6 y 12. El grupo de manipulación tuvo una mejoría más rápida y más grande en la función física en comparación con las otras terapias. Los cambios en la movilidad espinal en los grupos fueron pequeños e inconsistentes (QS, 68). En un informe de seguimiento, Koes descubrió durante el análisis de subgrupos que la mejora en el dolor era mayor para la manipulación que para otros tratamientos en los meses 12 al considerar pacientes con afecciones crónicas, así como aquellos que tenían menos de 40 años (QS, 43). Otro estudio de Koes mostró que muchos pacientes en los brazos de tratamiento sin manipulación habían recibido cuidados adicionales durante el seguimiento. Sin embargo, la mejora en las principales quejas y en el funcionamiento físico se mantuvo mejor en el grupo de manipulación (QS, 50). Meade observó que el tratamiento quiropráctico era más efectivo que la atención ambulatoria hospitalaria, según lo evaluado mediante la escala de Oswestry (QS, 31). Un ECA realizado en Egipto por Rupert comparó la manipulación quiropráctica, después de la evaluación médica y quiropráctica. El dolor, la flexión hacia delante, el aumento activo y pasivo de la pierna mejoraron en mayor medida en el grupo de quiropráctica; sin embargo, la descripción de los tratamientos alternativos y los resultados fue ambigua (QS, 50).
Triano comparó la terapia manual con los programas educativos para el dolor lumbar crónico. Hubo una mejoría mayor en el dolor, la función y la tolerancia a la actividad en el grupo de manipulación, que continuó más allá del período de tratamiento de 2-week (QS, 31).
Modalidad terapéutica fisiológica. Gibson (QS, 38) informó de un ensayo negativo de manipulación. Se informó que la diatermia desafinada logró mejores resultados que la manipulación, aunque hubo diferencias iniciales entre los grupos. Koes estudió la eficacia de la manipulación, la fisioterapia, el tratamiento de un médico general y un placebo de ultrasonido desafinado. Las evaluaciones se realizaron a las 3, 6 y 12 semanas. El grupo de manipulación mostró una mejora más rápida y mejor en la capacidad de función física en comparación con las otras terapias. Las diferencias de flexibilidad entre los grupos no fueron significativas (QS, 68). En un informe de seguimiento, Koes encontró que un análisis de subgrupos demostró que la mejoría del dolor fue mayor para aquellos tratados con manipulación, tanto para pacientes más jóvenes (b40) como para aquellos con enfermedades crónicas a los 12 meses de seguimiento (QS, 43) . A pesar de que muchos pacientes de los grupos de no manipulación recibieron atención adicional durante el seguimiento, las mejoras siguieron siendo mejores en el grupo de manipulación que en el grupo de fisioterapia (QS, 50). En un informe separado del mismo grupo, hubo mejoras en los grupos de fisioterapia y de terapia manual con respecto a la gravedad de las quejas y el efecto global percibido en comparación con la atención del médico general; sin embargo, las diferencias entre los 2 grupos no fueron significativas (QS, 50). Mathews et al encontraron que la manipulación aceleró la recuperación del dolor lumbar más que el control.
Modalidad de ejercicio. Hemilla observó que SMT conducía a una mejor reducción de la discapacidad a corto y largo plazo en comparación con la fisioterapia o el ejercicio en el hogar (QS, 63). Un segundo artículo del mismo grupo encontró que ni la fijación ósea ni el ejercicio difirieron significativamente de la terapia física para el control de los síntomas, aunque la fijación ósea se asoció con una mejor flexión lateral y hacia delante de la columna más que ejercicio (QS, 75). Coxhea informó que HVLA proporcionó mejores resultados en comparación con el ejercicio, los corsés, la tracción o la falta de ejercicio cuando se estudiaron a corto plazo (QS, 25). Por el contrario, Herzog no encontró diferencias entre la manipulación, el ejercicio y la educación de espalda para reducir el dolor o la discapacidad (QS, 6). Aure comparó la terapia manual con el ejercicio en pacientes con dolor lumbar crónico que también estaban enfermos. Aunque ambos grupos mostraron mejoras en la intensidad del dolor, la discapacidad funcional y la salud general y volvieron al trabajo, el grupo de terapia manual mostró mejoras significativamente mayores que el grupo de ejercicios para todos los resultados. Este resultado persistió tanto a corto como a largo plazo (QS, 81.25). En el artículo de Niemisto y colegas, se investigó la eficacia relativa de la manipulación combinada, el ejercicio (formas estabilizadoras) y la consulta con el médico en comparación con la consulta solo. La intervención combinada fue más efectiva para reducir la intensidad del dolor y la discapacidad (QS, 81.25). El estudio del Reino Unido Beam encontró que la manipulación seguida de ejercicio logró un beneficio moderado en los meses 3 y un pequeño beneficio en los meses 12. Del mismo modo, la manipulación logró un beneficio de pequeño a moderado en 3 meses y un pequeño beneficio en 12 meses. El ejercicio solo tuvo un pequeño beneficio a los meses de 3, pero ningún beneficio en los meses de 12. Lewis et al observaron que la mejora se produjo cuando los pacientes se trataron mediante manipulación combinada y ejercicios de estabilización de la columna vertebral versus el uso de una clase de ejercicio de la estación 10.
La revisión sistemática danesa examinó los conjuntos de directrices internacionales 12, las revisiones sistemáticas 12 y los ensayos clínicos aleatorios 10 sobre ejercicio. Los resultados sugirieron que el ejercicio, en general, beneficia a los pacientes con dolor lumbar crónico. No se conoce un método superior claro. Se recomienda el uso de un programa básico que pueda modificarse fácilmente para satisfacer las necesidades individuales del paciente. Los problemas de fuerza, resistencia, estabilización y coordinación sin una carga excesiva pueden abordarse sin el uso de equipos de alta tecnología. El entrenamiento intensivo que consiste en más de 30 y menos de 100 horas de entrenamiento son más efectivos. Los pacientes con dolor lumbar crónico grave, incluidos los que no trabajan, reciben un tratamiento más eficaz con un programa de rehabilitación multidisciplinar. Para la rehabilitación posquirúrgica, los pacientes que inician 4 a 6 semanas después de la cirugía de disco bajo entrenamiento intensivo reciben un mayor beneficio que con los programas de ejercicio liviano.
Simulacro y métodos alternativos manuales. Triano encontró que SMT produjo resultados significativamente mejores para el alivio del dolor y la discapacidad a corto plazo, que la manipulación simulada (QS, 31). Cote no encontró diferencias en el tiempo o para comparaciones dentro o entre los grupos de manipulación y movilización (QS, 37.5). Los autores plantearon que la falta de observación de las diferencias puede deberse a la baja capacidad de respuesta al cambio en los instrumentos utilizados para la algometría, junto con un tamaño de muestra pequeño. Hsieh no encontró un valor significativo para HVLA sobre la escuela secundaria o la terapia miofascial (QS, 63). En el estudio de Licciardone, se hizo una comparación entre manipulación osteopática (que incluye procedimientos de movilización y tejidos blandos, así como HVLA), manipulación simulada y control sin intervención para pacientes con dolor lumbar crónico. Todos los grupos mostraron mejoría. La simulación y la manipulación osteopática se asociaron con mejoras mayores que las observadas en el grupo de no manipulación, pero no se observaron diferencias entre los grupos simulados y de manipulación (QS, 62.5). Tanto las medidas subjetivas como las objetivas mostraron mayores mejoras en el grupo de manipulación en comparación con un control simulado, en un informe de Waagen (QS, 44). En el trabajo de Kinalski, la terapia manual redujo el tiempo de tratamiento de los pacientes con dolor lumbar y lesiones concomitantes del disco intervertebral. Cuando las lesiones del disco no estaban avanzadas, se observó una disminución de la hipertonía muscular y una mayor movilidad. Sin embargo, este artículo estuvo limitado por una descripción deficiente de pacientes y métodos (QS, 0).
Harrison y cols. Informaron un ensayo no aleatorizado, controlado por cohortes, del tratamiento del dolor lumbar crónico que consiste en una tracción con flexión 3 diseñada para aumentar la curvatura de la columna lumbar. El grupo experimental recibió HVLA para el control del dolor durante las primeras semanas 3 (tratamientos 9). El grupo de control no recibió tratamiento. El seguimiento en una media de semanas 11 no mostró cambios en el estado de dolor o curvatura para los controles, pero un aumento significativo en la curvatura y la reducción del dolor en el grupo experimental. El número promedio de tratamientos para lograr este resultado fue 36. El seguimiento a largo plazo en los meses 17 mostró retención de beneficios. No se informó sobre la relación entre los cambios clínicos y el cambio estructural.
Haas y sus colegas examinaron los patrones de dosis-respuesta de manipulación para el dolor lumbar crónico. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a los grupos que recibieron 1, 2, 3 o 4 visitas por semana durante semanas 3, con resultados registrados para la intensidad del dolor y la discapacidad funcional. Un efecto positivo y clínicamente importante del número de tratamientos quiroprácticos sobre la intensidad del dolor y la discapacidad en las semanas 4 se asoció con los grupos que recibieron las tasas más altas de atención (QS, 62.5). Descarreaux et al extendieron este trabajo, tratando 2 grupos pequeños durante semanas 4 (3 veces por semana) después de las evaluaciones iniciales de 2 separadas por semanas 4. Un grupo fue tratado cada 3 semanas; el otro no. Aunque ambos grupos tuvieron puntajes de Oswestry más bajos en las semanas 12, en los meses 10, la mejora solo persistió para el grupo SMT extendido.
Medicamentos. Burton y sus colegas demostraron que el HVLA produjo mejoras a corto plazo en el dolor y la discapacidad mayores que la quimionucleólisis para el manejo de la hernia discal (QS, 38). Bronfort estudió el SMT combinado con ejercicio frente a una combinación de antiinflamatorios no esteroideos y ejercicio. Se obtuvieron resultados similares para ambos grupos (QS, 81). En un estudio de Ongley, se comparó la manipulación enérgica junto con la terapia esclerosante (inyección de una solución proliferante compuesta de dextrosa-glicerina-fenol) con la manipulación de menor fuerza combinada con inyecciones de solución salina. El grupo que recibió manipulación enérgica con esclerosante obtuvo mejores resultados que el grupo alternativo, pero los efectos no se pueden separar entre el procedimiento manual y el esclerosante (QS, 87.5). Giles y Muller compararon los procedimientos de HVLA con medicamentos y acupuntura. La manipulación mostró una mayor mejora en la frecuencia de dolor de espalda, puntuaciones de dolor, Oswestry y SF-36 en comparación con las otras 2 intervenciones. Las mejoras duraron 1 año. Las debilidades del estudio fueron el uso de un análisis de solo cumplidores como intención de tratar para el Oswestry, y la escala analógica visual (EVA) no fue significativa.
Ciática / Radicular / Radiación del dolor de pierna
Mantenerse activo / descansar en la cama. Postacchini estudió un grupo mixto de pacientes con dolor lumbar, con y sin dolor irradiado en las piernas. Los pacientes pueden clasificarse como agudos o crónicos y fueron evaluados a las semanas 3, 2 meses y 6 meses postonset. Los tratamientos incluyeron manipulación, farmacoterapia, fisioterapia, placebo y reposo en cama. El dolor agudo de espalda sin radiación y el dolor de espalda crónico respondieron bien a la manipulación; sin embargo, en ninguno de los otros grupos la tarifa de manipulación fue tan buena como otras intervenciones (QS, 6).
Consultorio médico / Atención médica / Educación. Arkuszewski miró a los pacientes con dolor lumbosacro o ciática. Un grupo recibió medicamentos, fisioterapia y examen manual, mientras que el segundo agregó la manipulación. El grupo que recibió la manipulación tuvo un tiempo de tratamiento más corto y una mejoría más marcada. En el seguimiento de 6-month, el grupo de manipulación mostró una mejor función del sistema neuromotor y una mejor capacidad para continuar el empleo. La discapacidad fue menor en el grupo de manipulación (QS, 18.75).
Modalidad terapéutica fisiológica. Fisioterapia combinada con manipulación manual y medicación fue examinada por Arkuszewski, en contraste con el mismo esquema con manipulación añadida, como se indicó anteriormente. Los resultados de la manipulación fueron mejores para la función neurológica y motora, así como la discapacidad (QS, 18.75). Postacchini analizó a los pacientes con síntomas agudos o crónicos evaluados a las semanas 3, 2 meses y 6 meses postonset. La manipulación no fue tan efectiva para tratar a los pacientes con dolor irradiado en la pierna como los otros brazos de tratamiento (QS, 6). Mathews y sus colegas examinaron múltiples tratamientos, incluida la manipulación, la tracción, el uso de esclerosantes y las inyecciones epidurales para el dolor de espalda con ciática. Para los pacientes con dolor lumbar y la prueba restringida de aumento de la pierna estirada, la manipulación confirió un alivio altamente significativo, más que las intervenciones alternativas (QS, 19). Coxhead et al incluyeron entre sus pacientes pacientes que tenían dolor irradiado al menos hasta las nalgas. Las intervenciones incluyeron tracción, manipulación, ejercicio y corsé, utilizando un diseño factorial. Después de las semanas de cuidado con 4, la manipulación mostró un grado significativo de beneficio en una de las escalas utilizadas para evaluar el progreso. Sin embargo, no hubo diferencias reales entre los grupos con 4 meses y 16 meses después de la terapia (QS, 25).
Modalidad de ejercicio. En el caso de dolor lumbar después de laminectomía, Timm informó que los ejercicios conferían beneficios tanto para el alivio del dolor como para la relación costo-efectividad (QS, 25). La manipulación solo tuvo una pequeña influencia en la mejoría de los síntomas o la función (QS, 25). En el estudio de Coxhead y cols., El dolor irradiado a al menos las nalgas fue mejor después de las semanas de cuidado para la manipulación de 4, en contraste con otros tratamientos que desaparecieron 4 meses y 16 meses después de la terapia (QS, 25).
Simulacro y método manual alternativo. Siehl analizó el uso de la manipulación bajo anestesia general para pacientes con dolor lumbar (LBP) y dolor de pierna radiante unilateral o bilateral. Solo se observó una mejoría clínica temporal cuando estaba presente la evidencia electromiográfica tradicional de afectación de la raíz nerviosa. Con electromiografía negativa, se informó que la manipulación proporciona una mejoría duradera (QS, 31.25) Santilli y sus colegas compararon HVLA con el prensado de tejido blando sin ningún impulso repentino en pacientes con dolor moderado en la espalda y las piernas. Los procedimientos HVLA fueron significativamente más efectivos para reducir el dolor, alcanzar un estado sin dolor y el número total de días con dolor. Se notaron diferencias clínicamente significativas. El número total de sesiones de tratamiento fue limitado a 20 en una dosis de 5 veces por semana con cuidado dependiendo del alivio del dolor. El seguimiento mostró alivio persistiendo durante 6 meses.
Medicamentos. El dolor de espalda agudo y crónico mixto con radiación tratada en un estudio que usó múltiples brazos de tratamiento se evaluó a las semanas 3, 2 meses y 6 meses postoperados por el grupo de Postacchini. La administración de la medicación fue mejor que la manipulación cuando estaba presente el dolor de pierna irradiado (QS, 6). Por el contrario, para el trabajo de Mathews y sus colegas, el grupo de pacientes con LBP y prueba de aumento de pierna recta limitada respondieron más a la manipulación que a los esteroides epidurales o esclerosantes (QS, 19).
Hernia de disco
Nwuga estudió a sujetos de 51 que tenían un diagnóstico de disco intervertebral prolapsado y que habían sido remitidos para terapia física. Se informó que la manipulación era superior a la terapia convencional (QS, 12.5). Zylbergold descubrió que no había diferencias estadísticas entre los tratamientos 3: ejercicios de flexión lumbar, cuidado en el hogar y manipulación. El autor planteó un seguimiento a corto plazo y un tamaño de muestra pequeño como base para no rechazar la hipótesis nula (QS, 38).
Haz ejercicio
El ejercicio es una de las formas de tratamiento mejor estudiadas de los trastornos lumbares. Hay muchos enfoques diferentes para hacer ejercicio. Para este informe, solo es importante diferenciar la rehabilitación multidisciplinaria. Estos programas están diseñados para pacientes con condiciones especialmente crónicas con problemas psicosociales importantes. Incluyen ejercicio de tronco, entrenamiento de tareas funcionales que incluye simulación de trabajo / entrenamiento vocacional y asesoramiento psicológico.
En una revisión Cochrane reciente sobre el ejercicio para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico (QS, 82), se comparó la efectividad del tratamiento con ejercicios en pacientes clasificados como agudos, subagudos y crónicos con ningún tratamiento y tratamientos alternativos. Los resultados incluyeron la evaluación del dolor, la función, el regreso al trabajo, el ausentismo y / o las mejoras globales. En la revisión, los ensayos 61 cumplieron con los criterios de inclusión, la mayoría de los cuales trataban con crónicos (n = 43), mientras que los números más pequeños abordaban el dolor agudo (n = 11) y subaguda (n = 6). Las conclusiones generales fueron las siguientes:
- el ejercicio no es efectivo como tratamiento del dolor lumbar agudo,
- evidencia de que el ejercicio fue efectivo en poblaciones crónicas en comparación con las comparaciones hechas en períodos de seguimiento,
- se observaron mejoras medias de puntos 13.3 para el dolor y puntos 6.9 para la función, y
- hay alguna evidencia de que el ejercicio de actividad gradual es efectivo para el dolor lumbar subagudo, pero solo en el contexto laboral
La revisión examinó las características de población e intervención, así como los resultados para llegar a sus conclusiones. La extracción de datos sobre el regreso al trabajo, el ausentismo y la mejora global resultó ser tan difícil que solo el dolor y la función podrían describirse cuantitativamente.
Ocho estudios obtuvieron puntuaciones positivas en los criterios de validez clave. Con respecto a la relevancia clínica, muchos de los ensayos presentaron información inadecuada, con 90% informando la población de estudio pero solo 54% describió adecuadamente la intervención de ejercicio. Los resultados relevantes se informaron en 70% de los ensayos.
Ejercicio para LBP agudo. De los ensayos 11 (total n = 1192), 10 tenía grupos de comparación sin ejercicios. Los ensayos presentaron evidencia contradictoria. Ocho ensayos de baja calidad no mostraron diferencias entre el ejercicio y la atención habitual o ningún tratamiento. Los datos combinados mostraron que no hubo diferencia en el alivio del dolor a corto plazo entre el ejercicio y ningún tratamiento, no hubo diferencia en el seguimiento temprano del dolor en comparación con otras intervenciones, y ningún efecto positivo del ejercicio en los resultados funcionales.
LBP subaguda En los estudios 6 (total n = 881), los grupos de ejercicio 7 tenían un grupo de comparación sin ejercicios. Los ensayos ofrecieron resultados mixtos con respecto a la evidencia de efectividad, con evidencia justa de efectividad para un programa de actividad gradual como el único hallazgo notable. Los datos agrupados no mostraron evidencia para apoyar o refutar el uso del ejercicio para el dolor lumbar subagudo, ya sea para disminuir el dolor o mejorar la función.
LBP crónico. Se incluyeron 43 ensayos en este grupo (n total = 3907). Treinta y tres de los estudios tenían grupos de comparación sin ejercicio. El ejercicio fue al menos tan efectivo como otras intervenciones conservadoras para el dolor lumbar, y dos estudios de alta calidad y nueve estudios de menor calidad encontraron que el ejercicio es más efectivo. Estos estudios utilizaron programas de ejercicio individualizados, centrándose principalmente en el fortalecimiento o estabilización del tronco. Hubo 2 ensayos que no encontraron diferencias entre el ejercicio y otras intervenciones conservadoras; de estos, 9 obtuvieron una calificación alta y 14 una calificación más baja. La combinación de los datos mostró una mejora media de 2 (intervalo de confianza [IC] del 12%, 10.2-95) puntos en una escala de dolor de 1.31 mm para el ejercicio en comparación con ningún tratamiento y 19.09 (IC del 100%, 5.93- 95) puntos en comparación con otros tratamientos conservadores. Los resultados funcionales también mostraron mejoras de la siguiente manera: 2.21 puntos en el seguimiento más temprano en comparación con ningún tratamiento (IC del 9.65%,? 3.0 a 95) y 0.53 puntos (IC del 6.48%, 2.37-95) en comparación con otros tratamientos conservadores.
El análisis indirecto de subgrupos encontró que los ensayos que examinaron las poblaciones de estudios de atención de la salud tuvieron mejorías medias mayores en el dolor y el funcionamiento físico en comparación con sus grupos de comparación o con los ensayos establecidos en poblaciones ocupacionales o generales.
Los autores de la revisión ofrecieron las siguientes conclusiones:
- En el dolor lumbar agudo, los ejercicios no son más efectivos que otras intervenciones conservadoras. El metanálisis no mostró ninguna ventaja sobre ningún tratamiento del dolor y los resultados funcionales a corto o largo plazo.
- Hay pruebas justas de la efectividad de un programa de ejercicio de graduación de grado en dolor lumbar subagudo en entornos ocupacionales. La efectividad para otros tipos de terapia de ejercicios en otras poblaciones no está clara.
- En el dolor lumbar crónico, hay buena evidencia de que el ejercicio es al menos tan efectivo como otros tratamientos conservadores. Los programas de fortalecimiento o estabilización diseñados individualmente parecen ser efectivos en los entornos de atención médica. El metanálisis encontró resultados funcionales significativamente mejorados; sin embargo, los efectos fueron muy pequeños, con una diferencia menor al punto 3 (de 100) entre los grupos de ejercicio y comparación en el seguimiento más temprano. Los resultados del dolor también mejoraron significativamente en los grupos que recibieron ejercicios en relación con otras comparaciones, con una media de aproximadamente puntos 7. Los efectos fueron similares durante un seguimiento más prolongado, aunque aumentaron los intervalos de confianza. Las mejoras medias en el dolor y el funcionamiento pueden ser clínicamente significativas en los estudios de poblaciones de servicios de salud en los que las mejorías fueron significativamente mayores que las observadas en estudios de poblaciones generales o mixtas.
La revisión del grupo danés del ejercicio pudo identificar 5 revisiones sistemáticas y 12 pautas que discutieron el ejercicio para el dolor lumbar agudo, 1 revisión sistemática y 12 pautas para subagudo, y 7 revisiones sistemáticas y 11 pautas para crónico. Además, identificaron una revisión sistemática que evaluó selectivamente los casos posquirúrgicos. Las conclusiones fueron esencialmente las mismas que las de la revisión Cochrane, con la excepción de que hubo un apoyo limitado para las maniobras de McKenzie para pacientes con afección aguda y para programas intensivos de rehabilitación durante 1 a 4 semanas después de la cirugía de disco en lugar de programas de ejercicio ligero.
Historia Natural y de Tratamiento para LBP
La mayoría de los estudios han demostrado que casi la mitad de los pacientes con dolor lumbar mejorarán durante la semana 1, mientras que casi el 90% se habrá eliminado en 12 semanas. Aún más, Dixon demostró que tal vez tanto como 90% de LBP se resolverá solo, sin ninguna intervención de ningún tipo. Von Korff demostró que un número significativo de pacientes con dolor lumbar agudo tendrá dolor persistente si se observan hasta 2 años.
Phillips descubrió que casi 4 de personas 10 tendrán LBP después de un episodio en 6 meses desde el inicio, incluso si el dolor original ha desaparecido porque más de 6 en 10 tendrá al menos una recaída 1 durante el primer año después de un episodio. Estas recaídas iniciales se producen dentro de las semanas 8 más comúnmente y pueden volver a ocurrir con el tiempo, aunque en porcentajes decrecientes.
Los pacientes con lesiones de compensación laboral fueron observados durante el año 1 para examinar la gravedad de los síntomas y el estado laboral. La mitad de los estudiados no perdió tiempo de trabajo en el primer mes después de la lesión, pero 30% perdió tiempo de trabajo debido a su lesión durante el año 1. De aquellos que faltaron al trabajo en el primer mes debido a su lesión y que ya habían podido regresar al trabajo, casi 20% tuvo una ausencia más tarde en ese mismo año. Esto implica que la evaluación del regreso al trabajo en el mes 1 después de la lesión no ofrecerá una descripción honesta de la naturaleza crónica y episódica del dolor lumbar. Aunque muchos pacientes han regresado al trabajo, luego experimentarán problemas continuos y ausencias relacionadas con el trabajo. La alteración presente en más de 12 semanas después de la lesión puede ser mucho mayor de lo que se informó previamente en la literatura, donde las tasas de 10% son comunes. De hecho, las tasas pueden subir hasta 3 a 4 veces más.
En un estudio de Schiotzz-Christensen y sus colegas, se observó lo siguiente. En relación con la baja por enfermedad, el dolor lumbar tiene un pronóstico favorable, con un retorno de 50% al trabajo dentro de los primeros días de 8 y solo un 2% de baja por enfermedad después del año 1. Sin embargo, 15% había estado de baja por enfermedad durante el año siguiente y aproximadamente la mitad continuaba quejándose de incomodidad. Esto sugirió que un episodio agudo de dolor lumbar suficientemente importante como para hacer que el paciente visite a un médico general va seguido de un período más largo de discapacidad de bajo grado de lo que se informó anteriormente. Además, incluso para aquellos que regresaron al trabajo, hasta 16% indicaron que no se habían mejorado funcionalmente. En otro estudio que analizó los resultados después de las semanas 4 después del diagnóstico inicial y el tratamiento, solo el 28% de los pacientes no experimentó ningún dolor. Más llamativamente, la persistencia del dolor difería entre los grupos que tenían dolor irradiado y los que no, con un 65% de la mejoría del sentimiento anterior en las semanas 4, frente al% 82 de este último. Los hallazgos generales de este estudio difieren de otros en que 72% de pacientes todavía experimentaron dolor 4 semanas después del diagnóstico inicial.
Hestbaek y sus colegas revisaron una serie de artículos en una revisión sistemática. Los resultados mostraron que la proporción informada de pacientes que todavía experimentaron dolor después de 12 meses después del inicio fue de 62% en promedio, con 16% de 6 en la lista de enfermos meses después del inicio y con 60% con recaída de ausencia laboral. Además, encontraron que la prevalencia media informada de dolor lumbar en pacientes que tenían episodios previos de dolor lumbar era 56%, en comparación con solo 22% para aquellos que no tenían ese historial. Croft y sus colegas realizaron un estudio prospectivo que analizó los resultados del dolor lumbar en la práctica general, y descubrieron que 90% de los pacientes con dolor lumbar en atención primaria había dejado de consultar con los síntomas dentro de los meses 3; sin embargo, la mayoría seguía experimentando LBP y discapacidad 1 un año después de la visita inicial. Solo 25% se había recuperado por completo ese mismo año.
Incluso hay resultados diferentes en el estudio de Wahlgren et al. Aquí, la mayoría de los pacientes continuaron experimentando dolor en los meses 6 y 12 (78% y 72%, respectivamente). Solo 20% de la muestra se había recuperado por completo en 6 meses y solo 22% por 12 meses.
Von Korff ha proporcionado una larga lista de datos que considera relevantes para evaluar el curso clínico del dolor de espalda de la siguiente manera: edad, sexo, raza / etnia, años de educación, ocupación, cambio de ocupación, estado laboral, estado de seguro por discapacidad, estado de litigio , recencia / edad al inicio del dolor de espalda, recencia / edad cuando se buscó la atención, recencia del episodio de dolor de espalda, duración del episodio actual / más reciente de dolor de espalda, cantidad de días de dolor de espalda, intensidad actual del dolor, intensidad promedio del dolor, peor intensidad del dolor, clasificaciones de interferencia con actividades, días de limitación de actividad, diagnóstico clínico de este episodio, días de reposo en cama, días de pérdida de trabajo, recurrencia del brote de dolor de espalda y duración del brote más reciente.
En un estudio observacional basado en la práctica realizado por Haas et al. De pacientes casi 3000 con afecciones agudas y crónicas tratados por quiroprácticos y médicos de atención primaria, se observó dolor en pacientes con afecciones agudas y crónicas hasta 48 meses después de la inscripción. A los meses 36, 45% a 75% de pacientes informaron al menos 30 días de dolor en el año anterior y 19% a 27% de pacientes con afección crónica recordaron dolor diario durante el año anterior.
La variabilidad observada en estos y muchos otros estudios puede explicarse en parte por la dificultad para hacer un diagnóstico adecuado, por los diferentes esquemas de clasificación utilizados en la clasificación del dolor lumbar, por las diferentes herramientas de resultado utilizadas en cada estudio y por muchos otros factores. También señala la extrema dificultad para manejar la realidad cotidiana de quienes padecen dolor lumbar.
Marcadores comunes y complejidad de calificación para LBP
¿Cuáles son los puntos de referencia relevantes para evaluar el proceso de atención? Un punto de referencia se describe anteriormente, que es la historia natural. La complejidad y la estratificación del riesgo son importantes, al igual que las cuestiones de costos; sin embargo, la rentabilidad está fuera del alcance de este informe.
Se entiende que los pacientes con dolor lumbar no complicado mejoran más rápido que aquellos con diversas complicaciones, la más notable de las cuales es el dolor irradiado. Muchos factores pueden influir en el curso del dolor de espalda, incluida la comorbilidad, los factores ergonómicos, la edad, el nivel de aptitud del paciente, los factores ambientales y los factores psicosociales. Este último está recibiendo una gran atención en la literatura, aunque como se señaló en otra parte de este libro, tal consideración puede no estar justificada. Cualquiera de estos factores, solos o en combinación, puede obstaculizar o retrasar el período de recuperación después de la lesión.
Parece que los factores biomecánicos juegan un papel importante en la incidencia de episodios nuevos de dolor lumbar y sus problemas concomitantes, como la pérdida de trabajo; los factores psicosociales entran en juego más en episodios posteriores de dolor lumbar. Los factores biomecánicos pueden conducir al desgarro de los tejidos, que luego crean dolor y una capacidad limitada durante años. Este daño tisular no se puede ver en las imágenes estándar y solo puede ser evidente después de una disección o cirugía.
Los factores de riesgo para LBP incluyen lo siguiente:
- edad, sexo, severidad de los síntomas;
- aumento de la flexibilidad espinal, disminución de la resistencia muscular;
- lesión reciente o cirugía previa;
- movimiento anormal de la articulación o disminución de la mecánica corporal;
- postura estática prolongada o control motor deficiente;
- relacionados con el trabajo, como la operación del vehículo, cargas sostenidas, manejo de materiales;
- historial de empleo y satisfacción; y
- estado de salario
IJzelenberg y Burdorf investigaron si los factores de riesgo demográficos, físicos o psicosociales relacionados con el trabajo que intervienen en la aparición de afecciones musculoesqueléticas determinan el uso posterior de la atención médica y el permiso por enfermedad. Encontraron que dentro de los meses de 6, casi un tercio de los trabajadores industriales con dolor lumbar (o problemas de cuello y extremidades superiores) tuvieron una recurrencia de baja por enfermedad por ese mismo problema y un 40% de recurrencia del uso de atención médica. Los factores relacionados con el trabajo asociados con los síntomas musculoesqueléticos fueron similares a los asociados con el uso de la atención médica y el permiso por enfermedad; pero, para el dolor lumbar, la edad avanzada y vivir solo determinaban con firmeza si los pacientes con estos problemas tomaban alguna baja por enfermedad. La prevalencia de LBP en 12 meses fue 52%, y en aquellos con síntomas al inicio, 68% tuvo una recurrencia del dolor lumbar. Jarvik y sus colegas agregan la depresión como un importante predictor del nuevo dolor lumbar. Descubrieron que el uso de la MRI es un predictor menos importante de dolor lumbar que la depresión.
¿Cuáles son las medidas de resultado relevantes? Las Guías de Práctica Clínica formuladas por la Canadian Chiropractic Association y la Canadian Federation of Chiropractic Regulatory Boards observan que hay una serie de resultados que pueden usarse para demostrar el cambio como resultado del tratamiento. Estos deben ser confiables y válidos. Según las pautas canadienses, los estándares apropiados son útiles en la práctica quiropráctica porque pueden realizar lo siguiente:
- evaluar constantemente los efectos de la atención a lo largo del tiempo;
- ayudar a indicar el punto de máxima mejora terapéutica;
- descubrir problemas relacionados con la atención, como el incumplimiento;
- mejora del documento para el paciente, el médico y terceros;
- sugerir modificaciones de los objetivos del tratamiento si es necesario;
- cuantificar la experiencia clínica del médico;
- justificar el tipo, la dosis y la duración de la atención;
- ayudar a proporcionar una base de datos para la investigación; y
- ayudar a establecer estándares de tratamiento de condiciones específicas.
Las amplias clases generales de resultados incluyen resultados funcionales, resultados de percepción del paciente, resultados fisiológicos, evaluaciones generales de salud y resultados del síndrome de subluxación. Este capítulo aborda únicamente los resultados de la percepción funcional y del paciente evaluados mediante cuestionarios y resultados funcionales evaluados mediante procedimientos manuales.
Resultados funcionales. Estos son resultados que miden las limitaciones del paciente al realizar sus actividades diarias normales. Lo que se está estudiando es el efecto de una afección o trastorno en el paciente (es decir, dolor lumbar, para el cual un diagnóstico específico puede no estar presente o posible) y su resultado de la atención. Muchas de esas herramientas de resultado existen. Algunos de los más conocidos incluyen los siguientes:
- Cuestionario de discapacidad de Roland Morris,
- Cuestionario de discapacidad de Oswestry,
- Índice de Discapacidad del Dolor,
- Índice de incapacidad cervical,
- Índice de discapacidad de Waddell, y
- Millones de cuestionarios de discapacidad.
Estas son solo algunas de las herramientas existentes para evaluar la función.
En la literatura existente de ECA para dolor lumbar, se ha demostrado que los resultados funcionales son el resultado que demuestra el mayor cambio y mejoría con TME. Las actividades de la vida diaria, junto con el autoinforme del dolor del paciente, fueron los resultados más notables de 2 para mostrar dicha mejoría. A otros resultados les fue peor, incluido el rango de movimiento del tronco (ROM) y el aumento de la pierna derecha.
En la literatura quiropráctica, los inventarios de resultados utilizados con mayor frecuencia para el dolor lumbar son el Cuestionario de discapacidad de Roland Morris y el Cuestionario de Oswestry. En un estudio en 1992, Hsieh descubrió que ambas herramientas proporcionaron resultados consistentes en el transcurso de su prueba, aunque los resultados de los cuestionarios 2 fueron diferentes.
Resultados de la percepción del paciente. Otro conjunto importante de resultados implica la percepción del dolor por parte del paciente y su satisfacción con la atención. El primero implica medir los cambios en la percepción del dolor a lo largo del tiempo de su intensidad, duración y frecuencia. Hay varias herramientas válidas disponibles que pueden lograr esto, incluidas las siguientes:
Escala análoga visual: esta es una línea 10-cm que tiene descripciones de dolor anotadas en ambos extremos de esa línea que no representan dolor ni dolor intolerable. se le pide al paciente que marque un punto en esa línea que refleje su intensidad de dolor percibida. Hay una serie de variantes para este resultado, incluida la Escala de clasificación numérica (donde el paciente proporciona un número entre 0 y 10 para representar la cantidad de dolor que tienen) y el uso de niveles de dolor de 0 a 10 representados pictóricamente en recuadros, que el paciente puede verificar Todos estos parecen ser igualmente confiables, pero para facilidad de uso, se usa comúnmente la escala de clasificación numérica o VAS estándar.
Diario del dolor: se pueden usar para ayudar a controlar una variedad de diferentes variables del dolor (por ejemplo, frecuencia, que el SVA no puede medir). Se pueden usar diferentes formularios para recopilar esta información, pero normalmente se completa a diario.
Cuestionario de McGill Pain: esta escala ayuda a cuantificar varios componentes psicológicos del dolor de la siguiente manera: cognitivo-evaluativo, motivacional-afectivo y sensorial discriminativo. En este instrumento, hay categorías de palabras 20 que describen la calidad del dolor. A partir de los resultados, se pueden determinar diferentes variables de dolor 6.
Todos los instrumentos anteriores se han usado varias veces para controlar el progreso del tratamiento del dolor de espalda con SMT.
La satisfacción del paciente aborda tanto la efectividad de la atención como el método de recibirla. Existen numerosos métodos para evaluar la satisfacción del paciente, y no todos fueron diseñados específicamente para el dolor lumbar o la manipulación. Sin embargo, Deyo desarrolló uno para usar con LBP. Su instrumento examina la efectividad de la atención, la información y el cuidado. También está el Cuestionario de Satisfacción del Paciente, que evalúa los índices separados de 8 (como la eficacia / resultados o la habilidad profesional, por ejemplo). Cherkin señaló que el cuestionario de satisfacción específica de la visita se puede utilizar para la evaluación de resultados quiroprácticos.
Trabajos recientes han demostrado que la confianza del paciente y la satisfacción con la atención están relacionadas con los resultados. Seferlis descubrió que los pacientes estaban más satisfechos y consideró que los médicos que utilizaron la terapia manual les proporcionaron mejores explicaciones sobre su dolor. Independientemente del tratamiento, los pacientes altamente satisfechos en las semanas 4 fueron más propensos que los pacientes menos satisfechos a percibir una mayor mejoría del dolor a lo largo del seguimiento 18-mes en un estudio de Hurwitz et al. Goldstein y Morgenstern encontraron una asociación débil entre la confianza del tratamiento en la terapia que recibieron y una mayor mejoría en el dolor lumbar. Una afirmación frecuente es que los beneficios observados por la aplicación de métodos de manipulación son el resultado de la atención y el tacto del médico. Los estudios que evalúan directamente esta hipótesis fueron realizados por Hadler et al. En pacientes con afección aguda y por Triano et al. En pacientes con afección subaguda y crónica. Ambos estudios compararon la manipulación con un control con placebo. En el estudio de Hadler, el control equilibró la atención y la frecuencia del tiempo del proveedor, mientras que Triano y cols también agregaron un programa educativo con recomendaciones de ejercicios en el hogar. En ambos casos, los resultados demostraron que aunque la atención prestada a los pacientes se asoció con una mejoría en el tiempo, los pacientes que recibieron procedimientos de manipulación mejoraron más rápidamente.
Medidas de resultado de salud general. Tradicionalmente, este ha sido un resultado difícil de medir con eficacia, pero varios instrumentos más recientes están demostrando que se puede hacer de manera confiable. Los principales instrumentos de 2 para hacerlo son Sickness Impact Profile y SF-36. El primero evalúa dimensiones como la movilidad, la ambulación, el descanso, el trabajo, la interacción social, etc. el segundo se enfoca principalmente en el bienestar, el estado funcional y la salud en general, así como en otros conceptos de salud 8, para determinar finalmente los índices 8 que se pueden usar para determinar el estado general de salud. Los elementos aquí incluyen el funcionamiento físico, el funcionamiento social, la salud mental y otros. Esta herramienta se ha utilizado en muchos entornos y también se ha adaptado a formas más cortas.
Medidas de resultado fisiológicas. La profesión quiropráctica tiene una serie de resultados fisiológicos que se utilizan con respecto al proceso de toma de decisiones de atención al paciente. Estos incluyen procedimientos tales como prueba ROM, pruebas de función muscular, palpación, radiografía y otros procedimientos menos comunes (análisis de longitud de pierna, termografía y otros). Este capítulo aborda solo los resultados fisiológicos evaluados manualmente.
Rango de movimiento. Este procedimiento de examen es utilizado por casi todos los quiroprácticos y se usa para evaluar el deterioro porque está relacionado con la función espinal. Es posible usar ROM como un medio para monitorear la mejora en la función en el tiempo y, por lo tanto, la mejora en lo que se refiere al uso de SMT. Uno puede evaluar el movimiento lumbar regional y global, por ejemplo, y usarlo como un marcador de mejora.
El rango de movimiento se puede medir a través de varios medios diferentes. Se pueden usar goniómetros estándar, inclinómetros y herramientas más sofisticadas que requieren el uso de equipos y computadoras especializados. Al hacerlo, es importante considerar la confiabilidad de cada método individual. Varios estudios han evaluado varios dispositivos de la siguiente manera:
- Zachman encontró que el uso del rangómetro es moderadamente confiable,
- Nansel descubrió que el uso de mediciones repetidas de 5 del movimiento de la columna cervical con un inclinómetro es confiable,
- Liebenson descubrió que la técnica de Schrober modificada, junto con los inclinómetros y las reglas espinales flexibles tenían el mejor apoyo de la literatura,
- Triano y Schultz encontraron que el ROM para el tronco, junto con las proporciones de fuerza del tronco y la actividad mioeléctrica, era un buen indicador de la discapacidad del LBP, y
- Varios estudios encontraron que la medición cinemática de ROM para movilidad espinal es confiable.
Función muscular. La evaluación de la función muscular se puede hacer usando un sistema automatizado o por medios manuales. Aunque las pruebas musculares manuales han sido una práctica común de diagnóstico dentro de la profesión quiropráctica, existen pocos estudios que demuestren la fiabilidad clínica del procedimiento, y no se consideran de alta calidad.
Los sistemas automatizados son más confiables y capaces de evaluar parámetros musculares como la fuerza, la potencia, la resistencia y el trabajo, así como evaluar diferentes modos de contracción muscular (isotónica, isométrica, isocinética). Hsieh descubrió que un método iniciado por el paciente funcionaba bien para músculos específicos, y otros estudios han demostrado que el dinamómetro tiene una buena fiabilidad.
Leg Length Inequality. Muy pocos estudios de longitud de la pierna han mostrado niveles aceptables de confiabilidad. Los mejores métodos para evaluar la fiabilidad y la validez de la longitud de la pierna implican medios radiográficos y, por lo tanto, están sujetos a la exposición a la radiación ionizante. Finalmente, el procedimiento no ha sido estudiado en cuanto a la validez, por lo que el uso de esto como resultado es cuestionable.
Conformidad del tejido blando. El cumplimiento se evalúa por medios manuales y mecánicos, usando la mano sola o usando un dispositivo como un algómetro. Al evaluar el cumplimiento, el quiropráctico está buscando evaluar el tono muscular.
Las primeras pruebas de cumplimiento por Lawson demostraron una buena fiabilidad. Fisher encontró aumentos en el cumplimiento del tejido con los sujetos involucrados en terapia física. Waldorf descubrió que el cumplimiento del tejido segmentario en prono tiene una buena variación de prueba / nueva prueba de menos de 10%.
La tolerancia al dolor evaluada con estos medios se ha encontrado confiable, y Vernon descubrió que era una medida útil para evaluar la musculatura paraespinal cervical después del ajuste. El grupo de guías de la Canadian Chiropractic Association y la Canadian Federation of Chiropractic Regulatory Boards llegó a la conclusión de que "las evaluaciones son seguras y económicas y parecen responder a las condiciones y tratamientos comúnmente vistos en la práctica quiropráctica".
Conclusión
La evidencia de investigación existente con respecto a la utilidad del ajuste / manipulación / movilización de la columna indica lo siguiente:
- Existe mucha o más evidencia para el uso de SMT para reducir los síntomas y mejorar la función en pacientes con dolor lumbar crónico en cuanto al uso en dolor lumbar agudo y subagudo.
- Es probable que el uso del ejercicio junto con la manipulación acelere y mejore los resultados, así como también minimice la recurrencia episódica.
- Hubo menos pruebas para el uso de la manipulación en pacientes con dolor lumbar y dolor de pierna irradiado, ciática o radiculopatía.
- Los casos con alta severidad de los síntomas pueden beneficiarse mediante derivación para la combinación de síntomas con medicamentos.
- Hubo poca evidencia del uso de la manipulación para otras afecciones que afectan la zona lumbar y muy pocos artículos para respaldar una clasificación más alta.
Se ha demostrado que el ejercicio y la tranquilidad son valiosos principalmente en el dolor lumbar crónico y problemas lumbares asociados con síntomas radiculares. Se encuentran disponibles varias herramientas estandarizadas y validadas para ayudar a capturar una mejoría clínica significativa durante el curso del cuidado de la espalda baja. Por lo general, la mejora funcional (a diferencia de la simple reducción informada en los niveles de dolor) puede ser clínicamente significativa para monitorear las respuestas a la atención. La bibliografía revisada sigue siendo relativamente limitada para predecir las respuestas a la atención, adaptar combinaciones específicas de regímenes de intervención (aunque la combinación de manipulación y ejercicio puede ser mejor que el ejercicio solo) o formular recomendaciones específicas de la condición para la frecuencia y duración de las intervenciones. La tabla 2 resume las recomendaciones del equipo, basadas en la revisión de la evidencia.
Aplicaciones Prácticas
- Existe evidencia sobre el uso de la manipulación espinal para reducir los síntomas y mejorar la función en pacientes con dolor lumbar crónico, agudo y subagudo.
- El ejercicio junto con la manipulación es probable que acelere y mejore los resultados y minimice la recurrencia
En conclusión, se han publicado más estudios de investigación basados en la evidencia sobre la efectividad de la atención quiropráctica para el dolor lumbar y la ciática. El artículo también demostró que el ejercicio debe usarse junto con la quiropráctica para ayudar a acelerar el proceso de rehabilitación y mejorar aún más la recuperación. En la mayoría de los casos, la atención quiropráctica se puede utilizar para el tratamiento del dolor lumbar y la ciática, sin la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, si se requiere cirugía para lograr la recuperación, un quiropráctico puede derivar al paciente al siguiente mejor profesional de la salud. Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .
Comisariada por el Dr. Alex Jiménez
Leape, LL, Park, RE, Kahan, JP y Brook, RH. Juicios grupales sobre lo apropiado: el efecto de la composición del panel. Qual Assur Health Care. 1992; 4: 151-159
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Temas Adicionales: Ciática
La ciática se conoce como una colección de síntomas en lugar de un solo tipo de lesión o condición. Los síntomas se caracterizan por irradiar dolor, entumecimiento y sensación de hormigueo desde el nervio ciático en la parte inferior de la espalda, en las nalgas y los muslos y por una o ambas piernas hasta los pies. La ciática es comúnmente el resultado de irritación, inflamación o compresión del nervio más grande en el cuerpo humano, generalmente debido a una hernia de disco o espolón óseo.
TEMA IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Tratamiento del dolor ciático
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