Asesoramiento Nutricional en una Práctica Clínica

Bienestar Quiropráctico, Dr. Alexander Jimenez echa un vistazo a discutir la nutrición con los pacientes en un entorno clínico.

Cómo los médicos clínicos pueden hacer mejor

A pesar de la abrumadora evidencia que los cambios dietéticos relativamente pequeños pueden mejorar significativamente la salud, los médicos rara vez discuten la nutrición con sus pacientes. La ingesta nutricional deficiente y las condiciones de salud relacionadas con la nutrición, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la obesidad, la hipertensión y muchos tipos de cáncer, son muy frecuentes en los Estados Unidos, pero sólo el 1 de las visitas a la oficina incluye asesoramiento sobre la dieta. Incluso entre los pacientes de alto riesgo con ECV, diabetes o hiperlipidemia, sólo 12 en 2 recibe asesoramiento nutricional. 1 Es probable que muchos pacientes reciban la mayor parte de su información nutricional de otras fuentes, a menudo poco confiables.

Estos datos pueden reflejar la mínima capacitación, tiempo y reembolso asignados al asesoramiento nutricional (y servicios preventivos en general) en la práctica clínica. 3 La mayoría de los médicos y otros profesionales de la salud reciben educación limitada sobre nutrición en la escuela de medicina (u otras escuelas profesionales) o en la formación de posgrado. Sólo 25% de las escuelas de medicina ofrecen un curso dedicado de nutrición, una disminución desde el estado de la educación nutricional en las escuelas de medicina de EE.UU. fue evaluado por primera vez en 1985, y pocas escuelas de medicina lograr el 30 horas de educación nutricional recomendado por la Academia Nacional de Ciencias. Además, las presiones de tiempo, especialmente en la atención primaria, limitan las oportunidades de asesoramiento en nutrición o abordan problemas preventivos más allá de las quejas agudas de los pacientes. La falta de tiempo se cita con frecuencia como la mayor barrera para el asesoramiento sobre la nutrición y la obesidad.4

Por otro lado, nutrición y el asesoramiento conductual han sido tradicionalmente servicios no reembolsados. Pocos programas estatales de Medicaid cubren consejería sobre nutrición o obesidad, y antes de 2012, Medicare excluyó explícitamente la cobertura para consejería sobre la obesidad; aunque ahora es un servicio reembolsado para los beneficiarios de Medicare, sólo 1% de los beneficiarios elegibles de Medicare reciben este asesoramiento. 5 El asesoramiento dietético también está excluido por Medicare, a menos que los pacientes tengan diabetes o enfermedad renal. Aunque la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio impone la cobertura de servicios calificados A o B por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, incluyendo consejería de nutrición para pacientes con factores de riesgo de ECV y consejería de obesidad para pacientes con un índice de masa corporal de 30 o mayor, son incoherentes y los servicios cubiertos a menudo no son claros tanto para los clínicos como para los pacientes, limitando así el uso.

Además, el asesoramiento sobre el cambio de comportamiento en la salud a menudo es frustrante dado el ambiente actual de los alimentos, en el cual los alimentos menos nutritivos tienden a ser menos costosos, más repartidos, más fácilmente accesibles y más comercializados que las opciones más saludables. Mensajes confusos y confusos de nutrición de libros populares, blogs y otros medios de comunicación complican aún más la toma de decisiones de los pacientes.

A pesar de estas tendencias desfavorables, se han registrado avances en este ámbito. La base de evidencia que apoya los beneficios de la intervención nutricional y el asesoramiento conductual está en expansión. La renovación del enfoque en la educación nutricional en la formación de profesionales de la salud está siendo impulsada tanto por la demanda de los estudiantes como por el sistema de atención médica. Aunque las presiones de tiempo y el reembolso siguen siendo obstáculos, los incentivos y opciones de reembolso para la nutrición y el asesoramiento conductual están creciendo, y la atención basada en valores y los enfoques de equipo de salud prometen alinear mejor las demandas de tiempo y los incentivos para la gestión de cuidados a largo plazo. Las iniciativas para integrar la atención clínica y los recursos comunitarios ofrecen oportunidades para aprovechar los recursos que alivian el compromiso de tiempo del clínico. Hay evidencia de algún éxito; por ejemplo, la cantidad de bebidas azucaradas consumidas por individuos en los Estados Unidos ha disminuido sustancialmente durante los últimos 10 años.7

Los médicos pueden tomar las siguientes medidas razonables para incluir el asesoramiento nutricional en el flujo de la práctica diaria:

1. Iniciar la conversación. Varios cuestionarios breves y validados están disponibles para evaluar rápidamente la necesidad de asesoramiento nutricional, como la herramienta Iniciar la conversación 8 (Tabla). Este enfoque puede ser utilizado de manera eficiente antes de ver al paciente en una cita, ya sea entregado por los asistentes médicos como parte de la evaluación de signos vitales o como prescreening papeleo para los pacientes para completar en línea o en la sala de espera.

2. Estructura el encuentro. Usar métodos como los "5 A" (evaluar, aconsejar, aceptar, ayudar, organizar), que se ha adaptado de la consejería sobre el tabaco. La entrevista motivacional, que ha documentado la eficacia en numerosos entornos de cambio de comportamiento, es particularmente útil para involucrar a los pacientes que aún no están comprometidos o que dudan en considerar el cambio de comportamiento.

3. Concéntrese en pequeños pasos. Cambiar los comportamientos de nutrición a lo largo de toda la vida puede parecer abrumador, pero incluso los cambios extremadamente pequeños pueden tener un efecto (Tabla). Por ejemplo, el aumento de la ingesta de frutas por sólo 1 porción por día tiene el potencial estimado para reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular por 8%, el equivalente a 60 000 menos muertes anualmente en los Estados Unidos y 1.6 millones de muertes a nivel mundial. bebidas azucaradas, comidas de comida rápida, carnes procesadas y dulces, mientras que aumenta las verduras, legumbres, nueces y granos enteros. Enfatizar a los pacientes que cada elección de alimentos es una oportunidad para acumular beneficios, e incluso los pequeños se suman. Pequeñas sustituciones todavía permiten "golosinas", como reemplazar patatas fritas y queso con salsa y chips de tortilla, este último reduciendo las grasas trans y grasas saturadas y aumentando la ingesta de grano entero y vegetales.

4. Utilice los recursos disponibles. Numerosos recursos extracurriculares están disponibles para los médicos. los Nutrición en Medicina ofrece una educación nutricional en línea, basada en evidencia y tutorías para clínicos y un currículo de nutrición en línea, básico para estudiantes de medicina. los Lineamientos dieteticos para los estadounidenses ofrece orientaciones nutricionales basadas en pruebas y libremente disponibles, tutoriales y herramientas para médicos y pacientes por igual. Un sitio web complementario, Elegir Mi Plato, ofrece consejo de nutrición y consejería para los médicos y recursos prácticos para los pacientes, incluyendo videos recientemente agregados con ejemplos útiles de pequeñas sustituciones que los pacientes apreciarán.

5. No lo hagas todo a la vez. Esperar crear un cambio de comportamiento a largo plazo durante un solo episodio de cuidado es una receta para la frustración y el fracaso, tanto para el paciente como para el clínico. Empoderar y apoyar a los pacientes es un proceso continuo, no un evento curativo 1. Utilice unos minutos al final de una visita de paciente para identificar oportunidades de consejería en el futuro, ofrezca servir como un recurso y comience un debate y apoyo que puede ser reforzado con el tiempo. Tome el solace en saber que los pasos iniciales pequeños pueden mejorar rápidamente salud; por ejemplo, reducir las grasas trans en una sola comida (por ejemplo, reemplazar los productos horneados con frutas o nueces o alimentos fritos con alternativas no fritas) mejora rápidamente la función endotelial.10

6. No lo hagas solo. El médico de atención primaria no necesita ser el único clínico que proporciona consejería nutricional. El uso proactivo de extensores médicos (por ejemplo, asistentes médicos, enfermeras, asistentes médicos y entrenadores de salud) y referencias puede aliviar gran parte de la carga para el clínico ocupado. Los recepcionistas pueden distribuir cuestionarios de evaluación y cribado para que los pacientes terminen en la sala de espera; los asistentes médicos pueden documentar el progreso del cambio de comportamiento mientras se evalúan los signos vitales; el personal administrativo puede identificar y contactar a los pacientes que están retrasados ​​para la interacción. Las grandes prácticas pueden beneficiarse de la inclusión de entrenadores de nutrición o salud en el personal. Haciendo referencia a especialistas clínicos y programas de apoyo basados ​​en la comunidad puede extender significativamente el alcance del clínico. 7 Además de los dietistas registrados, numerosos recursos clínicos y comunitarios están disponibles ya menudo están cubiertos por los planes de seguro. Especialistas en medicina de obesidad certificados por la Junta Directiva, educadores de diabetes certificados y especialistas en nutrición de médicos están disponibles como referencias en muchas áreas. Las sesiones de consejería grupal del Programa de Prevención de Diabetes ahora están cubiertas por Medicare y están disponibles en todas las comunidades, como en muchos sitios de la YMCA, y electrónicamente.

Resumen

Aunque no hay pruebas concluyentes de que estos pasos mejoren la dieta y los resultados de salud para los pacientes, prácticamente no hay daño en el asesoramiento y las ganancias potenciales, especialmente a nivel de la población, son sustanciales. Nutrición y salud el cambio de comportamiento debe convertirse en una competencia básica para prácticamente todos los médicos y cualquier otro profesional de la salud que trabaje con pacientes que tienen o están en riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición.

Más saludable

Scott Kahan, MD, MPH Departamento de Políticas y Administración de Salud, Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, Maryland; y la Escuela de Medicina de la Universidad George Washington, Washington, DC.

JoAnn E. Manson, MD, DrPH Departamento de Medicina, Brigham and Women's Hospital y Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; y Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública Harvard TH Chan, Boston, Massachusetts.

INFORMACION DEL ARTICULO
Publicado en línea: Septiembre 7, 2017. doi: 10.1001 / jama.2017.10434 Divulgaciones de Conflictos de Intereses: Todos los autores tienen
completaron y presentaron el Formulario ICMJE para Divulgación de Conflictos de Interés Potenciales y ninguno fue reportado.

Referencias

1. Ward BW, Schiller JS, Goodman RA. Múltiples afecciones crónicas entre adultos estadounidenses: una actualización de 2012. Prev Crónica Dis. 2014; 11: E62.
2. Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud. Gente sana 2020. www.healthypeople.gov/2020/data-search/Search-the-Data#srch=nutrition. Accedido enero 23, 2017.
3. Kolasa KM, Rickett K. Barreras a la prestación de asesoramiento nutricional citado por los médicos. Nutr Clin Pract. 2010; 25 (5): 502-509.
4. Adams KM, Kohlmeier M, Zeisel SH. Educación nutricional en las escuelas de medicina de los Estados Unidos: última actualización de una encuesta nacional. Acad Med. 2010; 85 (9): 1537-1542.
5. Batsis JA, Bynum JPW. Absorción del beneficio de la obesidad de los Centros para Medicare y Medicaid: 2012-2013. Obesidad (Silver Spring). 2016; 24 (9): 1983-1988.
6. Kahan S, Cheskin LJ. Obesidad y conductas alimentarias y cambios de comportamiento. En: Kahan S, Gielen AC, PJ Fagan, Green LW, eds. Cambio de comportamiento en la salud en las poblaciones. Baltimore, MD: Prensa de la Universidad Johns Hopkins; 2014: chap 13.
7. Rehm CD, Peñalvo JL, Afshin A, Mozaffarian D. Ingestión dietética entre adultos de los EE.UU., 1999-2012.JAMA. 2016; 315 (23): 2542-2553.
8. Paxton AE, Strycker LA, DJ Toobert, Ammerman AS, Glasgow RE. Comenzar el desempeño de la conversación de una breve evaluación dietética y herramienta de intervención para los profesionales de la salud. Am J Prev. Med. 2011; 40 (1): 67-71.
9. Mozaffarian D, Capewell S. Las políticas dietéticas de las Naciones Unidas para prevenir las enfermedades cardiovasculares. BMJ. 2011; 343: d5747.
10. Williams MJA, Sutherland WHF, McCormick MP, de Jong SA, Walker RJ, Wilkins GT. Alteración de la función endotelial después de una comida rica en grasa de cocina usada.J Am Coll Cardiol. 1999; 33 (4): 1050-1055